Универсальные солдаты нейрохирургии
Во Владивостокской клинической больнице №2, которая известна всем краевым жителям как тысячекоечная - два нейрохирургических отделения. Их отличие в том, что во втором 20 коек из 60-ти рассчитаны на детское население, а в первом отделении также из 60 коек 15 предусмотрены для пациентов с осложненными травмами позвоночника и повреждениями спинного мозга. За сутки в оба отделения поступают от 30 до 70 пациентов, в неделю проводится шесть-семь высокотехнологичных операций и 40-50 рутинных операций. Всего же ежегодно по линии нейрохирургии фиксируется порядка 12-15 тысяч обращений, из этого числа от шести до восьми тысяч пациентов получают оперативное лечение. Это колоссальная нагрузка, которая ложится на персонал отделений, испытывающих традиционный для всей системы здравоохранения кадровый голод.
На передовой хирургического фронта
В настоящее время во 2-м нейрохирургическом отделении работает восемь нейрохирургов, что не дотягивает и до половины от «заявленной мощности» и штатного расписания. Работа в нейрохирургии требует от врачей действительно высшего профессионального мастерства и полной самоотдачи. Выдержать такой ритм способен далеко не каждый. Многие, кто устраивался сюда, впоследствии уходили в более спокойную гавань. Остаются самые стойкие, преданные профессии и любимому делу. Нейрохирурги – всегда на передовой, ежедневно спасают жизни людей и демонстрируют чудеса хирургического мастерства. Для простых смертных примеры из их практики нередко находятся на грани фантастики, для самих же хирургов это рутинный и тяжелый труд, о котором они говорят обыденно и просто. И, несмотря на недобор специалистов, отделение работает в полную силу, выполняя весь спектр нейрохирургических вмешательств. При этом здесь оказывают как специализированную, так и высокотехнологичную медицинскую помощь.
Заведующий 2–м нейрохирургическим отделением Владимир Моисеенко рассказывает:
- Мы оказываем хирургическую помощь при различного рода травмах, кровоизлияниях, ишемиях головного мозга, опухолях, сосудистых патологиях. Пациентам с поврежденным морфологическим субстратом, т.е. головным мозгом, зачастую требуется помощь психиатра, здесь важен комплексный подход, но справляемся имеющимися кадровыми ресурсами.
Тысячекоечная больница уникальна тем, что по своему назначению как травмоцентр - она является учреждением первого уровня (наивысшая градация по приказам МЗ РФ для сочетанной травмы). Сюда поступают больные из всего Приморья после тяжелых травм, аварий, с серьезными патологиями головного и спинного мозга, центральной и периферической нервной системы. По своему же статусу и оснащению это полноценное ЛПУ самого высокого - третьего уровня (по другой классификации). Подобный статус предполагает оснащение современным медицинским оборудованием, и позволяет персоналу применять наиболее прогрессивные лечебно-диагностические технологии.
Архитектор женских душ
По словам заведующего, 2-е отделение рассчитано на 60 коек, из них 20 детских, и оно никогда не пустует:
- Мы принимаем маленьких пациентов после травм, аварий, падений с высоты, драк и хулиганских выходок, с заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Дети очень часто вываливаются из качелей, окон, совсем крохотные малютки падают с пеленальных столиков, что приводит к переломам основания черепа и образованию гематом. Также дети поступают с энцефалиями, инклюзионными заболеваниями, опухолями головного мозга, требующими шунтирующих операций. Мы выполняем все виды оперативных вмешательств, единственное, что детишек с повреждениями глубинных отделов мозга стараемся отправлять в центральные клиники, предварительно паллиативно наложив шунт и разгрузив желудочную систему мозга.
Что касается взрослого населения, то наши пациенты – жители всего Приморского края, получившие сложные травмы по разным причинам. Самые тяжелые – как правило, повреждения, возникают в результате дорожно-транспортных происшествий. Это сочетанные травмы, когда страдает не только головной мозг, но и конечности, грудная клетка, живот, и т.д. Вот вам пример: накануне три девушки на объездной дороге «Патрокл-Седанка» попали в тяжелейшее ДТП. Двигатель въехал внутрь автомобиля, который развалился на части. Сидевшая за рулем погибла на месте, вторая отделалась легкими царапинами и ссадинами, а вот у третьей – масса повреждений. Перелом основания и свода черепа, большая эпидуральная гематома мозга с одной стороны, малая – с другой, диффузные функциональные повреждения, множественные очаги контузий, субдуральные кровоизлияния, подвывих первого шейного позвонка, пневмоторакс… Бедную девушку буквально раздавило в салоне. Конечно, сильный травматический шок, большая кровопотеря. Ее прооперировали, устранили гематому, она лежит в реанимации, где сражаются за ее жизнь, но прогнозов я делать не берусь. Кризис мы преодолели, верим, что жить она будет, но как – еще вопрос. Учитывая характер и степень диффузных функциональных повреждений, перспективы не очень радужные, и сколько пациентка будет оставаться в вегетативном состоянии, неизвестно.
Есть и такие пациенты, которые «родились в рубашке», точнее не скажешь. Владимир Иванович, много повидавший за свою 37-летнюю практику, случай, произошедший год назад, выделяет особо. Тогда в нейрохирургию поступил мужчина за пятьдесят, которому некая юная особа не ответила взаимностью на пылкие чувства. Отверженный влюбленный попытался свести счеты с жизнь, несколько раз ударив себя в грудь ножом. Такая тактика к успеху не привела, тогда горе-ловелас всадил 15-санитиметровое лезвие себе в левый глаз по рукоятку. Сталь вошла в лобную долю, мужчину доставили в нейрохирургии в бессознательном состоянии. Хирург посмотрел, пожал плечами: кровотечения нет, вытащил лезвие, промыл и обработал рану. Очнулся пациент через сутки, у него не работала рука и нога. Но пошел на поправку очень быстро, через два-три дня все задвигалось, через пять полностью прояснилось сознание, через две недели восстановился полностью. А на вопрос, чем занимается в жизни, ответил, что он – архитектор женских душ…
Между молотом и наковальней
1-е нейрохирургическое отделение специализируется на лечении так называемых «спинальных» больных.
- Наши нейрохирурги – настоящие мастера металлоостеосинтеза, проще говоря, хирургического вмешательства, при котором костные отломки соединяют с помощью металлических приспособлений - пластинок, штифтов и винтов, - поясняет заведующий 1-м нейрохирургическим отделением Дмитрий Захаров. – Мы в буквальном смысле ставим пациентов на ноги – собираем поломанные позвонки и восстанавливаем опорно-двигательные функции травмированного человека. Это уникальные операции, и на таком уровне, как у нас, их мало кто делает даже за рубежом. А в Приморье мы единственные.
Кстати, по поводу уникальности проводимых в нейрохирургических отделениях оперативных вмешательств. Это не пустые слова, а запротоколированная «проза жизни».
- На днях была проведена сложнейшая операция пациенту, у которого с одной стороны легкое «припаялось» к позвоночнику, - делится Дмитрий Валерьевич. – Оно начало гнить, и этот процесс захватил три позвонка. Совместная с бригадой торакальных хирургов из Приморского краевого противотуберкулезного диспансера операция длилась 12 часов. Убрали часть легкого и остатки расплавленных позвонков, все там вычистили и установили специальную металлоконструкцию, так называемый искусственный позвонок. Это операция действительно уникальная для всего Дальневосточного федерального округа. Если бы мы ее не сделали, пациенту бы грозила верная смерть. Оставался вариант отвезти мужчину в институт фтизиатрии Санкт-Петербурга, но терять драгоценное время мы не решились, и у нас все получилось.
Необходимо отметить - в экстренном порядке ежедневно круглосуточно в нейрохирургические отделения ВКБ №2 госпитализируются все пациенты, что, с одной стороны, благо для жителей края, с другой - создает проблемы с финансированием больницы.
- Мы регулярно перевыполняем согласованный объем медицинской помощи, так как возможности получить экстренную помощь в другом ЛПУ у населения нет. Но согласно программе госгарантий, оплата из фонда ОМС производится только за 100% от утвержденного объема медицинской помощи (для стационара – это число случаев госпитализации), - отмечает Владимир Иванович. – Всё, что сверх этой цифры, оплачиваться не будет. И может получиться так, что по некоторым профилям годовой объем будет выполнен в ноябре, и больше возможности принимать пациентов не будет. Таким образом, мы находимся между молотом и наковальней – и отказать в бесплатной экстренной помощи, и превысить установленный ФФОМС лимит не имеем права.
То же касается и лекарственного обеспечения. Согласно проведенным аукционам закупки осуществляются на год вперед, так как по законодательству существуют жесткие рамки достаточно длительные для процедуры закупок. Учитывая наплыв пациентов, мы имеем перевыполнение плана в 120%. Таким образом, идет перерасход, а это значит, что на следующий месяц мы получим финансирование в размере 80%, и необходимые препараты придется где то брать. Такой вот диссонанс. Но в любом случае ни один пациент сейчас за свой счет лекарства не приобретает.
Работа по библейским заповедям
Еще один больной вопрос – участившиеся случаи нападения на медицинских работников. Существующая законодательная база просто не позволяет адекватно привлечь к ответственности хулигана. В итоге в любом конфликте крайним и виноватым всегда оказывается врач, а не пациент–дебошир и его сопровождающие лица.
- К сожалению, в последнее время чаще стала поступать озлобленная, нередко нетрезвая публика, которая не только угрожает врачам, но и применяет к ним физическое воздействие, - признает Владимир Моисеенко. – При этом ни сами доктора, ни охранники, не имеют права ответить силой. Максимум – вызвать полицию. По закону, если врача начинают избивать, он должен остановить драчуна увещеваниями и уговорами, и не дай бог дать отпор. Вот и получается, что волей-неволей приходится работать по библейской заповеди: «Если тебя ударили по правой щеке – подставь левую»… Уголовное наказание для нападавшего предусмотрено только в случае убийства врача. А если нападение произошло не в общественном месте, и врачу причинен вред здоровью средней степени тяжести, то уголовного наказания не последует.
Более того – если медицинский работник ударит в ответ, и причинит нападавшему легкий вред здоровью, то он сам пойдет под уголовную статью. Считается, что врач знает, как и куда бить, чтобы причинить максимальный физический урон. И у нас прецедент уже был – несколько лет назад какой-то бывший милицейский чин, будучи в состоянии алкогольного опьянения, кинул металлической ножкой от кровати в голову дежурного врача. Тот сумел чудом увернуться, и кое-как смог утихомирить буяна с профессиональной подготовкой, который потом подал на него жалобу. Было большое судебное разбирательство, и доктору грозил реальный тюремный срок. К счастью, тогда удалось доказать, что это была необходимая оборона, но это, скорее, исключение из правил. Такая ситуация в правовом поле сложилась потому, что Россия остается единственной страной в мире, где здравоохранение относится к сфере услуг. Вот и растет из года в год дефицит медицинских работников. Обществу давно жизненно необходим закон о статусе врача.
Что корейцу бесплатно, русскому – за миллионы
Как отмечает Владимир Моисеенко, лечебные мероприятия и оперативные вмешательства, которые выполняются нейрохирургами тысячекоечной больницы, по качеству и уровню исполнения объективно превосходят аналогичные за рубежом.
- При этом мы оперируем строго по показаниям, - акцентирует врач. – А не как многие наши южнокорейские коллеги – ради выкачивания денег из пациентов. Примеров масса. В прошлом году к нам поступила молодая женщина, которой в Корее прооперировали менингиому лобной доли за полтора миллиона рублей. Через две недели у нее развился лигатурный свищ с резким ухудшением состояния. Мы сделали операцию, убрали гнойник. Но я даже не про это – со своей проблемой пациентка изначально могла обратиться к нам, и мы бы ее прооперировали совершенно бесплатно, и, гарантирую – без всяких осложнений. Еще один характерный пример, уже из области травматологии. У женщины-кореянки - острый посттравматический остеомиелит, ей местная диаспора собирает мешок денег и отправляет оперироваться на родину. Там ей ничтоже сумняшеся отрезают ногу и возвращают обратно во Владивосток. В итоге – инфекция, заражение, еле спасли. А у нас в тысячекоечной ей бы ногу сохранили, причем бесплатно.
В своей лечебной практике мы ориентируемся на органосохраняющие операции, и делаем все возможное, чтобы сохранить конечность. Меня как врача возмущает, что в Южной Корее за обычные анализы крови и мочи, результаты которых печатают на большой красивой бумажке, и лечение, заключающееся в даче опиатосодержащих таблеток, берут астрономические суммы. Знакомая в прошлом году поехала с переломом предплечья лечиться в Корею. Ей поставили пластину и назначили капельницу на две недели. Говорит, после нее – состояние благодушное до невозможности. Сама она юрист, поинтересовалась: а что вы мне капаете? А медсестра и не скрывает: там немного морфия, не волнуйтесь. Еще случай: пару лет назад приятель повез лечиться в Страну утренней свежести жену. Сначала его убедили сдать простейшие анализы за $800. Затем позвонили и сказали, что у супруги подозрение на гепатит C, и требуется… еще $1500 для уточнения диагноза. Вернулись они во Владивосток, сдали все необходимые анализы в трех независимых частных лабораториях, диагноз нигде не подтвердился. История получила огласку в СМИ, так после этого моему знакомому корейское консульство объявило запрет на въезд в страну.
В подобном положении вещей я вижу три очень опасных тенденции. Во-первых, это дискредитация отечественного здравоохранения, во-вторых, безнаказанный сбор валюты с наших пациентов, и, в третьих, безобразное оказание медицинской помощи нашим согражданам, за которую никто не несет ответственности. И это самое страшное. Чтобы не быть голословным, приведу прейскурант цен одной из южнокорейских клиник. Это очень любопытный документ для «внутреннего пользования», который устанавливает расценки на одну и ту же услугу (стандартное скрининговое обследование) для корейцев, китайцев и русских граждан. Так вот, для своих граждан она бесплатна, для гостей из Поднебесной стоимость составляет $130, для российских подданных - $700. Выводы делайте сами.
Заметим, что фактически весь объем проводимых операций нейрохирургического профиля выполняется в тысячекоечной больнице в рамках системы госгарантий, т.е. по полису ОМС.
- Небольшой процент платных операций мы все же делаем – к примеру, иностранцам, у которых нет полиса, - говорит заведующий «второй нейрохирургией». – Есть еще категория людей, которые работают, но не платят налоги, они сознательно отказываются от полиса ОМС, предпочитая заплатить наличностью. Но таких - единицы.
Историй чудесных исцелений в «копилке» нейрохирургических отделений множество. Но чудесными они кажутся только на первый, неискушенный взгляд. За каждым таким случаем – филигранная и ювелирная работа специалистов, каждый день которых можно считать маленьким подвигом и дежурством на передовой. При этом они рассматривают человека и заболевание не с узких профессиональных позиций, а в комплексе, ища и находя причинно-следственные связи между событием или действием и возникшей патологией. Поэтому их можно смело назвать универсальными солдатами нейрохирургии, которые не боятся браться за сложнейшие операции и нести дальнейшую ответственность за жизни и здоровье своих пациентов. И которые - слову всегда предпочитают действие.