Равнение на передовой опыт
В марте этого года главных врачи ряда ЛПУ Приморского края стали участниками Конгресса руководителей медицинских учреждений регионов России, который проходил в Москве. Приморские специалисты приобрели ценный опыт в плане оптимизации работы поликлинического звена. Руководители ЛПУ убеждены, что существенную часть столичных идей и инициатив можно и нужно перенести на приморскую землю. Так, поликлиническая служба Владивостока должна перейти к единому стандарту работы, который подразумевает единые правила маршрутизации пациентов, порядок их записи и приема. Также владивостокские поликлиники готовятся к передаче «телефонной» функции регистратур на аутсорсинг справочной службе 063.
К единым стандартам
- Идея поговорить о первичной медико-санитарной помощи действительно назрела после конгресса руководителей медицинских организаций, - обратилась к коллегам и гостям Ольга Перова. – Мы узнали об изменениях и новаторских инициативах, часть из которых можно реализовать во Владивостоке. Сегодня только ленивый не бросает в нашу сторону «камни», в частности, жители жалуются на недостаточно организованную работу регистратуры. С одной стороны, это слышать обидно, с другой, мы понимаем, что проблем в здравоохранении хватает, и мы их не скрываем. Нам на самом деле очень хочется навести порядок в системе поликлинической помощи, потому что если мы в ней остались и продолжаем работать, то она нам близка и небезразлична. Я хочу донести до населения мысль, что мы всей душой радеем за доступность и комфортность оказания этой помощи.
В последнее время уделяется много внимания повышению качества работы первичного звена, сделаны большие шаги и проведены серьезные организационные мероприятия. Мы и собрались, что проговорить, над чем мы сейчас трудимся, что уже смогли сделать и что можем предложить. Уверены, что краевой департамент здравоохранения нас поддержит, потому что ни одна рожденная идея не способна внедриться в систему и стать жизнеспособной без политической воли и руководства. Это, конечно, напрямую касается и территориального фонда ОМС, который целиком и полностью стоит на страже интересов пациентов, ради блага которых мы и хотим усовершенствовать систему оказания поликлинической помощи.
Далее Ольга Яковлевна проинформировала, что Владивосток стоит на пороге принятия единого стандарта работы первичного звена по аналогии с московским. Это документ, который позволит оптимизировать деятельность поликлинической службы.
- Медико-санитарная помощь в лице взрослых и детских поликлиник – это начало пути пациента, и от того, как его встретят, какое назначат лечение, зависит его дальнейшая судьба, его здоровье, - подчеркнула начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению департамента здравоохранения Приморского края Ольга Механцева. – Раннее выявление заболевания – ключевая задача, приоритетная цель, поэтому развитию поликлинической помощи мы придаем огромное значение. И в прошлом году департамент принял мудрое решение в плане назначения главных внештатных специалистов по взрослой и детской амбулаторно-поликлинической помощи.
Это большая помощь, учитывая сложившийся кадровый дефицит медицинских работников. Это помощники «с полей», из самой структуры данного звена. И данный шаг уже принес свои плоды. Буквально накануне по радио выступали представители Совета по защите прав пациентов, и в эфир поступило очень много звонков по нашей тематике. Кто-то не может записаться на прием к нужному специалисту, для кого-то не организована доступная среда, и т.д. Получается, что этот раздел работы – один из самых основных и актуальных. Все мы знаем, что в настоящее время стала доступна высокотехнологичная помощь, но пациент не сможет на нее попасть без обращения в первичное звено, в родные поликлиники. Хочу от всей души поблагодарить за сотрудничество и фонд ОМС, и внештатных специалистов, и руководителей ЛПУ. Важно, что мы видим проблему одинаково, и вместе намечаем и реализуем пути решения. Так, департамент издал много нормативных документов, касающихся организации медико-санитарной помощи, польза от которых очевидна и совсем скоро будет еще и ощутима.
- Участие в этом круглом столе необходимо, потому что все, что придумывают врачи, мы оцениваем с позиций пациента, - отметила заместитель директора приморского ТФОМС Людмила Кирий. – Насколько им будет удобно и комфортно. То, что наработано и введено в практику на сегодняшний день, действительно становится необходимым. В первую очередь, речь идет о маршрутизации, которую разработал крайздрав с участием внештатных специалистов. Мы разместили ее у себя на сайте, порекомендовав сделать то же самое страховым компаниям. Это приказ, в котором прописаны правила и порядки получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи для населения. В том числе, с привлечением частных клиник. Самое главное, что мы точно знаем – наши граждане, выбравшие поликлинику или прикрепленные к ней, могут рассчитывать на полноценную первичную помощь. Кстати, за поликлиниками закреплено 98% населения. Поэтому подушевые средства находятся в том ЛПУ, к которому прикреплен конкретный гражданин. Этот резерв позволяет оплатить медицинскую помощь в любом лечебном учреждении, которое указано в маршрутизации.
Верным маршрутом
Затем главный внештатный специалист по амбулаторно-поликлинической помощи и главный врач Владивостокской поликлиники №6 Анастасия Худченко акцентировала внимание на тех изменениях, которые готовятся во взрослой службе:
- Основная идея заключается в том, что все медицинские организации, участвующие в оказании амбулаторной помощи, должны работать по единым правилам, которые должны быть понятны как для самих ЛПУ, так и для пациентов. Единый стандарт должен давать возможность, с одной стороны, максимально использовать имеющиеся материально-технические и кадровые ресурсы, а с другой – позволять пациенту доступно и легко получать медицинскую помощь. Идею единых принципов оказания медпомощи мы пытаемся реализовать в течение последнего года. Первый шаг – маршрутизация. Она означает, что по каждому профилю – неврологии, офтальмологии, гинекологии, и пр. – расписан путь пациента, который он проходит в процессе получения той или иной медицинской услуги.
Хорошо, если родная поликлиника крупная и в ней есть полный набор специалистов. Но даже в таком ЛПУ они могут временно отсутствовать по причине отпуска, учебы, больничного. В этом случае в действие вступает как раз маршрутизация, где четко указано, какая поликлиника, в каком порядке и куда конкретно может направить больного для оказания ему профильной помощи. Возьмем, к примеру, врача-колопроктолога, который один на 50 тысяч населения. Поэтому нет смысла заводить в каждой поликлинике четверть или половину ставки такого специалиста. Совместителя также трудно найти, затратно содержать и кабинет. Таким образом, принимается решение, что ставка колопроктолога будет в первой, третьей и шестой поликлиниках, а прикрепленное население остальных поликлиник делится между этими тремя. Более того – чтобы пациентам не ходить самим в далеко расположенные учреждения по несколько раз, предусмотрены формы дистанционной записи, когда ваша поликлиника имеет возможность записать вас предварительно – по интернету или телефону. Это то, что уже сделано, апробировано и отработано. Причем с учетом того факта, что в 2016 году в систему ОМС вошло много частных медицинских организаций, которые мы включили в маршрутизацию. Так, если в поликлинике отсутствует кардиолог, она направляет своего пациента в частную клинику, и потом ТФОМС произведет взаиморасчеты. В настоящее время подобный приказ дорабатывается по районам Приморского края,
По словам Анастасии Геннадьевны, сегодня Владивосток подошел вплотную к оказанию поликлинической помощи по единым стандартам. В первую очередь, они направлены на повышение доступности этой помощи для пациентов.
Конкретные шаги в данном направлении озвучила Ольга Перова. На конгрессе в Москве приморские врачи увидели в одной из поликлиник очень разумно организованный call-центр, который, по сути, заменил регистратуру.
- Многие сталкивались с тем, что регистраторы говорят отрывисто, часто недослушивают, эта беда известна, - констатирует Ольга Яковлевна. – Она объясняется тем, что сотрудник регистратуры говорит одновременно с одним пациентом в реальном времени, и с другим - по телефону. Поэтому мы загорелись идеей call-центра, которая будет реализовываться на базе единой справочной службы 063.Сейчас мы находимся на стадии переговоров.
- Идея в том, чтобы убрать телефон из регистратуры, - продолжила Анастасия Худченко. – Чтобы регистратор работал с пациентом, не отвлекаясь на телефонные звонки. Мы хотим сделать доступной запись по телефону, и эта доступность пока больше декларируется, чем обеспечивается. Таким образом, часть функций регистратуры передается на аутсорсинг. Данная идея одобрена властями, и постепенно мы переведем на службу 063 все поликлинические регистратуры Владивостока. Пока в пилотный проект вошли две поликлиники – первая и шестая. Смысл в том, что человек будет звонить на телефон регистратуры поликлиники, с которого пойдет автоматическая переадресовка на номер оператора единого call-центра.
Ему не надо бежать и искать медицинскую карточку, одновременно общаясь с пациентом через окно регистратуры. Оператор будет полностью сосредоточен на разговоре с пациентом и профессионально и квалифицированно ответит на все его вопросы, запишет к нужному специалисту. Также мы сейчас обдумываем возможность вызова таким путем врача на дом. Есть юридические и технические нюансы, которые мы прорабатываем и решаем. В частности, необходимо организовать закрытые каналы связи. Это станет первым шагом к созданию доступной для пациента среды в плане получения первичной медико-санитарной помощи.
Анастасия Геннадьевна также обратила внимание, что не нужно приходить в поликлинику в пять часов утра и занимать очередь в регистратуру: на сегодняшний день в полной мере обеспечен сервис предварительной дистанционной записи – по телефону или через интернет.
Решение кадровых проблем
- Но все наши усилия и инициативы ограничиваются кадровым дефицитом, - признает главный врач Владивостокской поликлиники №6. - Сегодня в нашей поликлинике на телефонные звонки отвечает один регистратор, а с подключением call-центра операторов будет пять, причем с многоканальной связью. А вот терапевтов как было пять, так и останется… Кадровые проблемы в первичном звене здравоохранения копились годами, и быстро они не решатся. Хотя с 2012 года в этом направлении прикладываются очень большие усилия. Практически во всех поликлиниках есть студенты, которые учатся по договорам целевой подготовки. Мы много беседуем с выпускниками, ориентируя их на работу в поликлиниках, готовим докторов в интернатуре, оплачиваем врачам учебу по специализации.
Это постепенное, поступательное решение проблемы кадрового голода. По территориальной программе госгарантий мы обязаны предоставить терапевта, педиатра или врача общей практики в течение 24 часов с момента обращения. Узкого специалиста – в течение двух недель. А право на прием кардиолога или невролога реализуется через терапевта. Поэтому следующий шаг, который мы готовим – создание порядка записи на прием к врачу. Он будет единым для всех медицинских организаций первичного звена. В данном порядке будет прописано, к какому врачу можно записаться самостоятельно (если пациент состоит на диспансерном учете), а если это первичный пациент, то он должен сначала пройти терапевта, или, как минимум, кабинет доврачебного приема.
Как подчеркнула Ольга Перова, перед поликлиниками города стоят амбициозные цели и задачи, а детская служба является наиболее щепетильной и уязвимой. Поэтому к ней – особое внимание.
- Мы работаем по образу и подобию с взрослой службой, и продолжаем начатые там инициативы, - сообщила главный врач Владивостокской детской поликлиники №5 и главный внештатный специалист департамента здравоохранения по амбулаторной поликлинической помощи детскому населению Александра Горшкова. – Также разработали маршрутизацию для детских поликлиник пока города, в дальнейшем подключим и краевые. Так, рентгенологическая служба разделена на три поликлиники, а детских всего семь. С лабораториями тоже полный порядок, и ехать никуда не надо – забор крови произведут в вашей поликлинике, а анализ сделают там, где база позволяет. В детской поликлинике №5 в конце 2014 года организован кабинет гастроэнтеролога, который работает для всех городских поликлиник.
При этом кадровый голод в «детстве» несравним с ситуаций во взрослой службе. У нас проблема намного масштабнее и острее. Все-таки педиатры (не в обиду терапевтам) являются элитой элит, ими работать могут далеко не все. И набор на педиатрические факультеты значительно меньше. Конечно, люди хотят, чтобы их ребенка от начала до конца вел один врач, эту привычку переломить будет достаточно сложно. И мы бы не придумывали другую схему, если бы у нас была полная укомплектованность штатов. Есть поликлиники, где один педиатр работает на нескольких участках, и невозможно, чтобы он еще обслуживал вызовы на дом. Поэтому мы стараемся генерировать идеи, призванные облегчить труд детских врачей, сохранив при этом качество и доступность лечения.
Мы предлагаем выделить одного или двух педиатров для обслуживания домашних вызовов. В эпидемиологический сезон бывает до сорока вызовов в день на одном участке. Даже при моей укомплектованности в 95%, доктора приезжают домой за полночь. Поэтому мы просим родителей с пониманием относиться к данной ситуации и стараемся решить кадровую проблему по мере сил и возможностей. Привлекаем и поддерживаем выпускников ТГМУ, обучаем педиатров смежным специальностям. Очень надеемся на молодое поколение, со следующего года выпускники будут обязаны три года отработать в первичном звене.
Отлучить от карты
У нас есть направление, несвойственное взрослым поликлиникам – динамическое наблюдение детей до года. В соответствии с приказом Минздрава, мы каждый месяц обязаны осматривать ребенка определенным набором специалистов. Для таких детишек мы выделяем отдельную запись. Мы также реализовали возможность записаться к врачу в электронном виде, но для начала при рождении ребенка необходимо зарегистрироваться в базе поликлиники. В первые месяцы дети могут обслуживаться по полису мамы, но злоупотреблять этим не стоит, потому что в дальнейшем в ТФОМС выставят отказ.
Как заметила Ольга Перова, поликлиники должны работать по единому стандарту, и человек не должен самостоятельно искать, куда ему пойти, чтобы попасть к нужному специалисту.
- Всем желаниям всех пациентов не угодишь, а при этом у каждого есть в голове собственное представление о том, как должна быть устроена система поликлинической помощи, - указывает Ольга Яковлевна. – Поэтому мы договорились, что будет так и так, причем мы попытались обобщить и реализовать все лучшее, что есть на сегодняшний день в России. И мы должны с чего-то начинать. Также мне хотелось бы поделиться опытом московских поликлиник в плане хранения медицинских карт. У нас ведь как – пациент считает карту личным документом, а при ее потере «звонит во все колокола», пишет жалобы во все инстанции, вплоть до Президента.
Для многих карта – это «наше все», где сосредоточенная полная и личная история болезни, хотя по факту это не так. Ведь карточка – наша, врач – наш, а вот карта – его, персональная, как сберкнижка. Мы должны отлучить пациента от карты без ущерба для последнего, и мы можем это сделать. Оставьте старый больничный «фолиант» как память, и позвольте нам регулировать ваш лечебный процесс наиболее правильно и предельно корректно. Поймите, поликлинике ваша карта не нужна, все данные уже есть в информационной системе «Дока-плюс». Хотя здесь тоже необходима перестройка сознания, но рано или поздно это произойдет. Уже налицо изменения – сегодня захожу в поликлинику, а все сидят и ждут электронной очереди, никто не создает толчею. Таких плюсов много, и они составляют единую картину, словно мозаичные элементы.
Да, медучреждение несет ответственность за сохранность амбулаторной карты. В Москве пошли по пути создания единого охраняемого картохранилища с электронным замком, куда доступ строго ограничен. Таким образом, регистратор не «общается» с медицинской документацией, и не ищет ее. Там есть ответственные сотрудники, работающие исключительно в картохранилище. Врачи не возят карту из одного здания в другое, если в поликлинике, как у нас, есть филиалы. Они выписывают направление, и специалисту, который принимает пациента, этого достаточно. У нас регистратор очень много времени тратит на поиски нужной карты, а там он от этой обязанности освобождается.
Также мне понравилось, что в той московской поликлинике стоит несколько терминалов и возле каждого находится медицинская сестра, которая помогает записаться и опрашивает пациента, к какому специалисту и с какой целью он хочет попасть. Там в регистратуре один человек, а к поликлинике прикреплено 150 тысяч населения, и никаких очередей, а у нас в смену четыре регистратора, и тех не хватает… Мы так, конечно, не сможем по причине кадрового дефицита, а вот насчет картохранилища я задумываюсь всерьез, строю далеко идущие планы.
Вдохновленные и целеустремленные
Александра Горшкова также поделилась планами по развитию детской службы, стандарт для которой находится в стадии разработки. В частности, речь шла о переводе телефонов регистратур в многоканальный режим:
- Сейчас идет настройка оборудования для перехода на многоканальные «рельсы». У пациента, пока он ожидает ответа, появится возможность прослушать полное расписание всех врачей, по аналогии с киносеансами. Также предусмотрена такая услуга, как вызов врача на дом без связи с регистратором. Все это делается для облегчения потока пациентов на один номер.
- Я хочу обозначить вкратце те идеи и инициативы, которые мы увидели, и которые захотели реализовать в родном регионе, - обобщила полученный в Москве опыт главный врач первой городской поликлиники. - Я была у директора департамента здравоохранения Андрея Кузьмина, чтобы донести их из первых уст. Это, во-первых, система записи на первый и второй уровень поликлинической помощи посредством единой справочной службы. Нужно, чтобы к узким специалистам пациент пришел полностью обследованным и получил исчерпывающую консультацию. При этом пришел по направлению от своего лечащего врача.
Во-вторых, организация работы регистратуры и устроенные сестринские посты. Другими словами, с врачей сняты многие бюрократические функции, им несвойственные. Доктора заняты только своим непосредственным делом – лечением людей. Выписка рецептов, направления на обследования и консультации, заполнение санитарно-курортной карты и справки, измерение артериального давления и температуры находятся в прерогативе медсестер. Пациент приходит к врачу и уходит от него подготовленным. В-третьих, организация картохранилища. И, в-четвертых, переход на аутсорсинг многих поликлинических разделов – лабораторного, техобслуживания, уборки, гаража, стирки.
Вообще, аутсорсинг – серьезная экономия фонда оплаты труда в частности, и бюджета лечебного учреждения в целом. Нет необходимости выплачивать больничные и отпускные, приобретать технический инвентарь. Что особенно импонирует, что применяемый на территории Москвы единый стандарт действительно является единым и не допускает вольных трактовок в угоду чьих-либо интересов. При этом он сделан действительно во благо всех пациентов. И мы также нацелены на оказание единой медицинской услуги – от входа в поликлинику до выхода из нее.
Остается только добавить, что завязка регистратур поликлиник, участвующих в пилотном проекте, на единый call-центр произойдет уже в середине мая, после утверждения окончательного сценария. В дальнейшем подобная практика распространится на все поликлиники Владивостока, а затем и крупных городов Приморья.