Мы, наша профессия и рынок

2024

Вице-президент Российской медицинской ассоциации Геннадий Кривошеев приглашает к дискуссии о роли врача в системе рыночных отношений, необходимости знания экономических и правовых основ медицинской деятельности, о грядущих социальных катаклизмах в российском здравоохранении и перспективах его развития.

Убеждение в том, что человеческий труд и человеческая деятельность не должны быть обезличены, формировалось у меня с детства. Дальнейшая жизнь только ещё и ещё раз убеждала меня в разрушительной способности такого социально-экономического, а, более всего, такого политического явления, как обезличенность результатов человеческого труда.

К нам пришел рынок как система экономических отношений, в которой большинство из наших граждан никогда раньше не жили и жить в этой среде только учатся или же должны были  учиться. А главным отличием новых условий является ставшая легитимной частная собственность.   Но никто  не собирался и не собирается учить наших сограждан жить и работать в системе рыночных экономических отношений.  Поэтому, огромное спасибо тем авторам и изданиям, которые  развивают проблему рыночных отношений с позиций экономики и права и в их связи с производством и обменом благ, и в том числе благ, имеющих социальный характер. А в медицине и в образовании России продолжают сохраняться остатки мифа,  получившего в свое время   Государственный   характер.

Остатки мифа о бесплатности, то есть безденежности, и здравоохранения и профессионального образования. В данной публикации нет возможности  детально и пошагово разбирать эту проблему, хотя она важна и очень значима для всех людей,  тех, кому необходимо участие в их человеческих проблемах специально тому обученного - медицинского персонала.

Эта проблема даже ещё больше важна и значима  для тех, к кому пациенты и их близкие   обращаются за помощью и поддержкой, (а таких в стране большинство). А наша же общая беда состоит в том, что мы, конечно же, профессионалы с высшим образованием, честно получившие свои медицинские дипломы, кандидатские и докторские степени, знаем немало из того, что представляет собой предмет нашей профессии: медицина, медицинская и биологическая науки, медицинское образование. Занимаясь своей профессиональной деятельностью, мы стараемся проникнуть вглубь  причин и механизмов болезней, но совершенно недостаточно знаем экономическую и правовую основы или же подосновы нашей медицинской деятельности и не интересуемся ими! И данное обстоятельство – это уже беда не только медицинского персонала и управленцев  от здравоохранения – это уже трагедия для всей страны! Трагедия не столько прав народа на охрану здоровья, на тех условиях, которые прописаны в Конституции страны,  – сколько трагедия экономической  жизни всего государства.

Мы крайне мало знаем о той рыночной среде, которая с 1993 года окружает (или уже должна была окружать) нас и всю нашу профессиональную, как медицинскую, так и образовательную деятельность. Рыночная среда  влияет на  результаты нашей деятельности, по какой бы из медицинских профессий мы ни работали.

Врач, равно как и медсестра, должен быть хозяином своей судьбы, но не рабом своей профессии. И что решение вопроса где-то рядом, в создании в стране и в обществе полноценной среды экономического, гражданского оборота, соответствующего политическому строю, существующему теперь в России.

То есть главная беда всех нас - не только медицинского персонала, но и всех граждан России - мы плохо представляем, чем технологическая и правовая среда рыночного, гражданского оборота, в которой живет теперь наше общество и совершаются действия граждан экономического характера, отличается от «ничейной экономики» прежней (Советской) России.

В этой связи крайне необходимы:

  1. Адаптация механизма организации экономической жизни общества России;
  2. Адаптация организации профессиональной деятельности медицинского персонала России;
  3. Адаптация системы организации медицинской помощи гражданам;
  4. Адаптация экономических механизмов получения медицинских услуг гражданами в современной России.

 

В новой России остается много людей, которые не только не знают, но, что самое неприятное, даже и не хотят знать правил и законов рыночной экономики, гражданского оборота. Потому и в отношениях наших граждан, в том числе, связанных с получением и оказанием медицинской помощи, производством, приобретением и получением медицинских услуг, остается слишком много базара и совершенно недостаточно рынка.

Вообще, и это чрезвычайно любопытно, и горько, что средства массовой информации в число главных коррупционеров и жуликов страны записали именно врача и учителя.

И тот факт, что уже много лет у нас в стране нет концепции построения системы национального здравоохранения России в новых для страны и для всего общества условиях, мне теперь совсем не кажется случайным. Значит это «незнание» кому-то нужно. Просто чиновничеству очень уж хочется сохранить свое как бы «более высокое положение» в системе экономико-правовых отношений, и в медицине и в здравоохранении по сравнению с простыми учеными, обычными и рядовыми врачами. А с нашим почти всеобщим нежеланием знать, что - то новое и непривычное и ленью вникать в суть этого нового, при нашей рутинной перегруженности текущей работой, они это положение верховенства над другими своими как бы бывшими коллегами, достигают и сохраняют.

Как любят говорить некоторые корифеи, в медицине и в здравоохранении рынка нет и не может быть. А то, что есть - то,  это что? И как оно называется? Если то, что есть – это вовсе не рынок, но тогда это обязательно базар, и что всем нам с этим делать?

Мы – это кто? Мы – это врачи, сестры, фельдшера, акушерки – тот самый специально отобранный, обученный и продолжающий обучаться всю свою профессиональную жизнь (очень часто за собственный счет) медицинский персонал, который избрал свою профессию делом своей жизни и навсегда связал с ней свою судьбу и судьбу своей семьи. На канцелярите нас еще именуют медицинскими кадрами.

Мы - это тот самый медицинский персонал, любящий не себя в своей профессии, а свою профессию в себе. Именно эта особенность человека, избравшего для себя единственную профессию, профессию на всю жизнь, позволяет персоналу бороться и преодолевать все невзгоды, включая даже хроническое безденежье.

Мы – представители самой гуманной, крайне интересной, наукоемкой, но и очень нелегкой (физически и психологически) профессии – медицины, работаем в медицинских учреждениях, но деньги за свой труд, получаем из системы здравоохранения. Потому и происходит путаница в головах у даже многих профессионалов и практически у всех политиков: мы говорим – медицина, а подразумеваем – здравоохранение; говорим о здравоохранении, а подразумеваем – медицину.

Как человек, проработавший в медицине и в здравоохранении около 50 лет, могу сказать, что люди, сегодня руководящие в нашей стране системой здравоохранения, к моему  великому огорчению, плохо себе представляют, в чем состоят отличия системы здравоохранения и системы организации медицинской помощи. А уж что об этом думают и понимают журналисты – конструкторы, строители и движители общественного мнения – говорить не приходится.

Здравоохранение, как система, создавалась в Советской России на рубеже 20-30 годов прошлого века в условиях уже свершившегося запрета частной собственности, сохраняющихся остатков военного коммунизма и НЭПа, такого явления, как продовольственная диктатура острейшей борьбы за власть внутри страны, становления государства диктатуры пролетариата, тотального дефицита всего, казалось бы, самого простого и необходимого. Система здравоохранения проектировалась и формировалась в условиях состояния более чем реальной угрозы войны и интервенции. В условиях подготовки к возможной и реально, казалось бы, предстоящей Мировой войне за победу всемирной революции пролетариата.

 В стране, объявившей миру о создании принципиально нового общественного строя, создавалась система охраны народного здравия, включавшая систему организации медицинской помощи сначала пролетариату, потом крестьянству, а затем уж и остальному народу (по М.И. Калинину - 7). Но самое главное было не в организации медицинской помощи. 

Такова была идеологема победившей в России революции. Врачи и другой медицинский персонал, всегда дистанцировавшиеся от политики, не могли не видеть и не понимать, что происходит в стране.

Главной, характерной чертой модели организации системы здравоохранения по Н.А.Семашко явился именно её государственный характер. За спиной Министра здравоохранения всегда стояло первое лицо страны. И так было во всех административно-территориальных образованиях СССР. А где было не так, там меняли «лица», как только эти обстоятельства обнаруживались.

К сожалению, произошедшая в Российской Федерации смена политического курса наряду с принципиальным изменением способов хозяйствования и профессиональной (экономической) деятельности при непонимании экспертами, власть предержащих, содержания, целей и задач системы охраны народного здравия и системы организации медицинской помощи гражданам России, внесла свою лепту в кризис системы здравоохранения в нашей стране. Это подчеркивали IX Пироговских съездов врачей России в 1995-2013 г.г.   В страну пришел рынок, а здравоохранение этого как бы не заметило и на здравоохранении это как бы и не отразилось?...

Рыночная экономика как сфера товарного обращения (товарооборота) - это социально-экономическая система, развивающаяся на основе частной собственности и товарно-денежных отношений в обществе. Рынок и рыночную экономику характеризуют системные отношения, то есть множество взаимосвязанных, взаимозависимых и взаимно-сопряженных элементов экономических и правовых отношений в обществе, в центре которых лежат неприкосновенность частной собственности, капитала и, в том числе знаний, умений и профессиональных навыков индивида, которые он получил в результате завершенного им образовательного труда и на инвестированные им-же    в образование средства.

То есть атрибутика прав на профессию (дипломы, в том числе об окончании вуза, о получении дополнительного образования, о защите кандидатской или докторской диссертации, присуждении ученых званий доцента или профессора) была совершенно легитимна. Она в полной и в установленной законом мере подтверждает способность и готовность в необходимом объёме осуществлять профессиональную деятельность. А по результатам деятельности и участвовать в рыночном товарообмене.

Большинству российских (а в прошлом советских) граждан не совсем понятна логическая связь между образованием, получением новых научных знаний, научных степеней и научных званий на их основе и участием этих лиц в рыночном обмене активами, тем более, когда научный или образовательный продукт  ВДРУГ становится ещё и товаром, приобретаемым плательщиком (государством) в пользу потребителя.

В экономиках с развитыми рыночными, гражданскими отношениями не существует монопсонии(то есть - монополии государства) на рынке труда. Надо признать, что монопсония в современной России сохранилась от прежней системы гражданско-правовых отношений в обществе с ничейной – (по Л.Мизесу) собственностью на средства производства и ведомственным опосредованием уже, по сути, других, новых экономических отношений.

Рыночная экономическая система в нашей стране характеризуется тем, что она легитимировала частную собственность на те или иные блага, а так же свободный обмен благами между участниками рынка. Какой товар выставляет на рынок субъект медицинской деятельности? А какой продукт он, как участник рыночного обмена, производит? Самое распространенное мнение в российском обществе состоит в том, что врач, фельдшер, акушерка, медсестра производят медицинскую услугу, которую выставляют для рыночного обмена. Это мнение в корне неверно. Все они – фактические участники производства медицинской услуги, но юридически реализовывает услугу их работодатель. Каждый из них может произвести и реализовать соответствующую медицинскую услугу самостоятельно, в том случае если не будет нуждаться в опосредующем звене – работодателе.

Чтобы производить и реализовывать соответствующую медицинскую услугу самостоятельно, каждый из них должен приобрести статус, который сейчас имеет их работодатель – статус экономического агента, хозяйствующего субъекта. Это – регистрационный статус, статус корпоративного (юридического лица) или некорпоративного (индивидуального предпринимателя) участника экономических отношений.

Хозяйствующий субъект – будь то нынешний работодатель (государственное учреждение здравоохранения либо частная медицинская организация) или вчерашний врач (фельдшер, акушерка, медсестра) – должен обладать государственным допуском в экономический оборот: чтобы оказывать медицинские услуги – иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности.

При осуществлении экономической деятельности благо приобретений сочетается с бременем утрат. Хозяйствующий субъект получает доходы и по ним выстраивает расходы. Но расходы могут быть плановыми (на воспроизводство), а могут быть обусловлены нештатными обстоятельствами (например, взыскание по суду за причинение увечья при оказании медицинской помощи), т.е. убытками. Именно хозяйствующий субъект вправе страховать свою гражданскую ответственность – она полностью лежит на нем.

Поэтому стоимость медицинской услуги включает в себя определенную долю затрат хозяйствующего субъекта как на приобретение всего необходимого для производства (медицинского оборудования, аппаратуры, инструментария, расходных элементов, а также расходов  на рекламу, зарплату работников и т.д.), но и затраты на страхование рисков своей деятельности. И интеллектуальные активы денег стоят: накопление профессионализма по-разному ранжирует врачей, фельдшеров, медсестер в части стоимости именно их деятельности, включенной в медицинскую услугу. А чтобы иметь возможность и завтра, и послезавтра, и через месяц-два-три докупать необходимое, нужно обеспечить расширенное воспроизводство – за счет добавленной стоимости, т.е. прибыли.

Есть еще один экономический вопрос: как сделать так, чтобы практическая медицина не занималась чуждыми ей проблемами экономики поставок. И это тоже решаемо: есть договорные возможности аренды, лизинга, благодаря чему вовсе не обязательно приобретать средства производства в собственность.

В том числе и поэтому проблема профессионализма приобретает все большее не только и не столько гуманитарное, но, прежде всего, экономическое значение: на новых средствах производства нужно уметь работать, а, значит, учиться это делать. Это требует постоянного совершенствования – вопрос, на какие средства.

По существу, сейчас крайне остро встал вопрос, КТО должен финансироваться. Учреждения здравоохранения в качестве адресатов финансирования из средств государственной казны себя изжили, выступая не более чем неэффективными посредниками между структурами ОМС и врачами. В программах ОМС уже участвуют частные медицинские организации, но практически все – коммерческие, неизбежно вымывающие средства из отраслевого оборота за счет присвоения дивидендов их учредителями. Врачи же еще не готовы к индивидуальному предпринимательству, да и обстоятельства пока не созрели.

Сейчас – период безвременья в здравоохранении. Законодательные новации последних лет, очевидно, служат катализатором процессов изменений в отрасли. Благодаря им в здравоохранении явно назревают социальные катаклизмы, которые неизбежно вынудят власть к действительным реформам, а не декларируемым имитациям. И как бы они не происходили, привести они должны к одному – осмысленным и осознанным легальным экономическим отношениям. Именно легальным отношениям, то есть базирующимся на грамотно выстроенной правовой основе

Таким образом, рынок, медицина, здравоохранение и мы – это не единицы противопоставления. Это взаимосвязанные элементы общественных отношений, фундаментом которых является рыночная экономика отрасли, оформленная правовыми нормами и ведомая в парадигме социально-ориентированной организации сферы охраны здоровья. Ведомственно-приказная модель Семашко, какой бы великолепной она ни была в прошлом – давно уже анахронизм, тормозящий развитие здравоохранения. Система охраны народного здравия, как и система организации медицинской помощи гражданам России, должна стать другой – адаптированной к реальности.

Справка об авторе

Геннадий Гаврилович Кривошеев родился в 1943 году в г. Оренбурге. Окончил в 1966 году Оренбургский Государственный медицинский институт, там же окончил в 1969 году аспирантуру. Кандидат медицинских наук. С 1976 г. - член Советской социологической Ассоциации. В 1979-1980 гг. - член Бюро социологии труда Советской социологической Ассоциации. С 1975 года занимается вопросами управления персоналом. С 1982 по 1986 гг. - советник ЦК КПСС  при  ЦК Народно Демократической партии Афганистана. В 1986-1989 - инструктор Сектора здравоохранения Отдела Науки и учебных заведений ЦК КПСС. Работая в ЦК КПСС, в 1987-1988 г.г. руководил работой группы медицинских специалистов по минимизации последствий аварии на Чернобыльской АЭС для здоровья населения Могилевской и Гомельской областей Беларуси.   1989-1992 гг. - начальник Главного управления подготовки и использования персонала, член Коллегии Минздрава СССР. 1993-1994 гг. - начальник Управления подготовки и использования персонала, член коллегии Госкомсанэпиднадзора РФ. С 1994 г. - член Совета Директоров ЗАО Глобал С. Консалтинг. С 1998 г.- вице-президент Российской медицинской ассоциации, С 2010 г. - член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России. Автор и разработчик ряда социальных технологий, внедренных в практику управления здравоохранением СССР. Имеет около 100 печатных работ и изобретений.


Опубликовано с сокращениями, полную версию статьи читайте на сайте www.privatmed.ru



  Рейтинг: 5, Голосов: 2



Поделиться
2024
Личный кабинет