Андрей Денеж: «Даже тяжелый больной имеет право на жизнь без страданий»

- Андрей Александрович, расскажите о себе.

- Родился в 1974 году. Семья потомственных врачей по материнской линии. Дед - военный врач, в дальнейшем заведующий кожно-венерологическим отделением в уссурийском госпитале, бабушка - терапевт. Мама сейчас работает радиологом в онкодиспансере. Я здесь врач-реаниматолог и анестезиолог, врач кабинета противоболевой терапии и паллиативной помощи. В 1997 году закончил ВГМУ. Как многие студенты, у которых родители обычные служащие, с первого курса работал санитаром, с четвертого - медицинским братом в тысячекоечной больнице, потом медбратом в онкологии и там же стал врачом.

- Почему Вас заинтересовала именно анестезиология?

- Передовая область медицины, перекрест всех специальностей, знания по терапии, хирургии, критическим состояниям и многие другие. Врач-реаниматолог должен всегда быть на высоте.

- Какова структура приморского онкологического диспансера?

- Это три корпуса. Поликлиника и хирургическое отделение, административное здание и радиология - место, где больных облучают ионизирующей радиацией, корпус грудной хирургии и гинекологии.

- Каковы Ваши обязанности по долгу службы?

- У меня две должности. Первая - это анестезиолог-реаниматолог. Я каждый день даю наркозы тем же самым онкологическим больным и выхаживаю их после операций в реанимации. Второе направление деятельности - это помощь тяжелым больным. Диспансер не имеет для них никаких площадей, все эти люди находятся дома под наблюдением участковых терапевтов. Я консультирую таких пациентов и их родственников.

- Какую же тогда помощь здесь могут получить больные?

- Здесь они могут прооперироваться, получить химиотерапию и лучевое лечение. Если пациент из дальнего района Приморского края, то после посещения диспансера он отправляется лечиться по месту жительства. Многих пациентов я не вижу, со мной консультируются их лечащие врачи со всего края. Занимаюсь тяжелыми больными, четвертой клинической группы. Многим из них отказали во всех методах лечения. Моя помощь направлена на их психологическую и симптоматическую поддержку.

- При правильном лечении и уходе насколько можно продлить жизнь этим людям?

- Речь не идет об этом. Считается, что продление страданий, связанных с болезнью пациентов в тяжелом состоянии, это преступление перед человеком. Паллиативная медицина не продляет жизнь, но и не ускоряет окончание пребывания человека на Земле. Она делает ее комфортной с точки зрения качества жизни. У нас оно составляет примерно 100%, потому что мы сидим, едим, разговариваем. Может у нас что-то и болит, но не сильно. А когда человек прикован к постели, он не может вставать, ему не хочется есть, его постоянно тошнит или беспокоят боли, то качество жизни составляет 1-5%. То, чем я занимаюсь, может увеличить качество жизни до 10, 20, 50%, а может просто убрать все симптомы, тогда человек будет лежать, читать или смотреть телевизор.

- То есть дальнейшая судьба жизни такого человека в руках того, кто ее дал?

- Да. Родственники часто спрашивают о сроках жизни пациентов. Всем отвечаю, что, сколько отмеряно, столько и будет. А если есть какие-то недочеты в лечении пациента, то их можно исправить. Когда мы это делаем, то жизнь пациента продолжается, и может даже улучшиться на какой-либо срок. Остановить кровотечение, убрать жидкость из брюшной и грудной полостей, обезболить человека, чтобы он от безысходности не покончил жизнь самоубийством, а дожил спокойно и воспринимал себя достойно. А если болезнь забирает его от нас... Медицина сегодня достигла огромных высот, сейчас можно заменить все функции организма - запихать трубку в трахею, подключить аппарат искусственной вентиляции легких, ввести сердечноподдерживающие препараты, и человек будет жить сколько угодно долго.

- Но это уже будет растение.

- К сожалению, да. Родственники всегда эгоисты и стараются всеми силами удержать их любимого человека рядом. Но они не понимают, то, что с ним происходит - это огромные страдания и мучения.

- Какой стационар необходим для онкобольных в Приморье?

- Все давно изобретено, начерчены все чертежи, существуют проекты и рекомендации. Прежде всего, есть приказ 944h Минздравсоцразвития от 2009 года. Он регламентирует работу онкологической службы. В том числе в своих последних пунктах и приложениях он утверждает создание хосписов и отделений паллиативной помощи в каждом регионе РФ из расчета людей, проживающих на территории. Есть различные проекты. Первый московский хоспис - это оригинальное здание в стиле немецкой архитектуры и японским садом. Пятый московский - двухэтажный, полукруглого строения с большой парковой территорией вокруг. Есть даже огромная книга госпожи Миллионщиковой, главного врача первого московского хосписа о том, какие площади необходимы для учреждений такого типа, сколько персонала, какие койки и как лучше их размещать. Необходимо только сделать.

К сожалению, администрация Приморского края до смены губернатора проект так и не поддержала. В своих ответах на обращения Сергей Дарькин признавал важность проблемы, но каждый раз указывал на недостаток финансов, предлагая сделать хоспис частным. Однако существуют некие законы паллиативной помощи и хосписного движения - за рождение и смерть нельзя платить. Любой человек должен получать равную помощь, несмотря на свой достаток и положение в обществе. Человек не должен страдать от боли и невнимания. Россия придерживается принципов европейского хосписного движения - стационар на 20-30 коек. Если их больше, то начинается выгорание персонала, который успевает привыкнуть к больным, и психологи просто не успевают работать. Основную функцию наблюдения и контроля несет круглосуточная диспетчерская служба и выездная служба на дом. В Москве все это бесплатно, за счет администрации города, страховых медицинских организаций и плюс пожертвования. Содержание хосписа обходится правительству Москвы около 20 миллионов рублей в год, примерно столько же, сколько уходит на содержание команды по пляжному волейболу в Приморье на тот же срок.

Хоспис - это не дом смерти, куда ты привез родственника умирать. Там пациенту подбирают обезболивающие, купируют другие симптомы, откачивают все патологические жидкости, приводят его психику в порядок. После этого пациент выписывается домой с назначенным лечением под наблюдение участкового терапевта и выездной службы из хосписа. Дальше уже лечащий врач из хосписа устанавливает, когда будет следующая госпитализация и как часто к пациенту должна приезжать выездная служба. Выезд у них обходится гораздо дешевле, чем у скорой помощи. При открытии кабинета противоболевой терапии, мы изучили, сколько выездов делает скорая медицинская помощь во Владивостоке по онкологическим больным с целью обезболивания. Через год мы выяснили, что количество подобных вызовов сократилось в два раза, просто потому, что таким больным грамотно подобрано обезболивание. Это огромная экономическая выгода для государства. А ведь еще освобождаются родственники, вынужденные постоянно отпрашиваться с работы для оказания помощи больному.

- Намерены ли Вы обращаться с этими вопросами к новому губернатору?

- Я уже отправил запрос на его электронную почту и получил подтверждение о получении.

- Верно ли то, что специалист, помогающий онкобольным, и есть настоящий русский врач, способный сострадать?

- Дело в том, что в паллиативную медицину идут немногие. Не помогают даже большие зарплаты. Утечка кадров в московских хосписах очень огромна. Это постоянное горе и постоянная самоотдача. Нужно иметь определенный склад психики и желание помогать людям, чтобы этим заниматься. Правительство Москвы, чтобы задержать медперсонал в хосписах, выделяет им жилье, которое сначала имеет статус служебного, а потом с наступлением у работника пенсионного возраста, переходит в собственность.

- Как Вам удается не выгорать на работе?

- Установка одна: каждый день ты облегчаешь страдания людей, помогаешь их родственникам и тем самым делаешь огромную ежедневную работу, которая нужна людям. Даже если человек умер, он умер достойно, без мучений. А если родственники потом скажут «спасибо», значит, ты не зря проделал свою работу.

- В обыденной жизни что-то меняется? Учитывая, что современное российское общество все больше озлобляется и многим наплевать не только на умирающих, но и на живых?

- Я верю в то, что общество, в конце концов, пройдя все геополитические, внутренние и социальные моменты, все же придет либо к западному, либо к восточному пониманию жизни. Люди перестанут бросать мусор на улицах, начнут помогать друг другу. Всегда останутся плохие и хорошие, так было во все времена. Но я надеюсь, что хороших и добрых людей, способных помогать, будет гораздо больше.

- То, что вы рассказываете, хорошо укладывается в христианскую традицию. Возможно ли существование в рамках данной модели такого явления, как эвтаназия?

- Хосписная служба пришла из христианства. Еще когда паломники шли в Иерусалим, по дорогам стояли странноприимные дома. Это были приюты для странников. И там работали не врачи, а специальные волонтеры, которые ухаживали за умирающими. Сестры милосердия жертвовали свою жизнь и здоровье тем, кто шел отдать свою веру и частичку себя Господу. Что касается эвтаназии, то паллиативная медицина во всем мире является ее альтернативой. Американцы проводили исследования, когда в хоспис поступали пациенты, у них спрашивали - хотели бы вы, чтобы здесь закончилась ваша жизнь? Пациент ставил галочку за или против. Около 70% первичных пациентов, на которых еще не распространялась рука медицины, ставили галочку за вариант - «да». Но после того как с ними поработал психолог, врачи подобрали лечение, человек видел, что он может жить дальше, видел таких же как он, на выезде ему давалась точно такая же анкета. Только там была несколько видоизмененная фраза - хотите ли вы при следующем посещении закончить свою жизнь здесь. На этот раз всего 1% выбирал смерть.

- Возможно ли поставить перед онкобольным какие-то новые цели для дальнейшей жизни?

- Психолог может убедить такого больного в необходимости жить дальше, заниматься внуками, детьми, отдать им все, что положено отдать. В зависимости от типа личности, человек проходит несколько психологических стадий принятия своего заболевания. Это стадия отрицания, в состоянии которой человек считает, что его обманули с диагнозом. Потом агрессия, почему именно он, а не кто-то другой. А дальше депрессия. Некоторые годами не признают своего диагноза. Задача врача паллиативной помощи - привести человека к стадии принятия своего заболевания, смириться. Человек должен понимать, что кто-то может умереть на войне, разбиться в аварии, утонуть. А он умирает от болезни, от которой ушли миллионы человек. Надо понять, что ничего страшного здесь нет, рядом есть врачи, которые могут обезболить, друзья и близкие. Тогда пациент понимает свое состояние, принимает лечение. Если человеку не сообщили о его диагнозе или попросту обманули по просьбе родственников, он долгое время остается в неведении и не вовремя приходит к стадии принятия. Такой человек может умереть брошенным и обманутым.

- Подкрепляется ли ваше мировоззрение какими-нибудь философскими корнями?

- Самая древняя - это буддийская религия. Она гласит о том, что любая болезнь или недуг посланы человеку не для того, чтобы его наказать, а для очищения. Стать лучше, что-то пересмотреть и подняться на более высокую ступень развития.

- Сообразно ли это тому, о чем писал в своих произведениях Оскар Уайльд - отбросить свое эго и духовно возвыситься над собой?

- Да. К сожалению, в Приморье приходится довольно редко разговаривать об этих вещах с кем-либо. В основном, это люди науки, искусства. К сожалению, такие люди, в основном, заканчивают свою жизнь в медучреждениях за границей, где широко развито хосписное движение. Но во многом свое понимание этого вопроса я черпаю из бесед с родственниками и самими пациентами. Когда спрашиваешь, что беспокоит человека в теле, в душе или голове, ты понимаешь, что его беспокоит абсолютно все - страх лечения, неясное будущее, страх смерти в тяжелых мучениях. В беседах необходимо все это развеивать и успокаивать человека.

- Какие вопросы Вам чаще всего приходят в голову при общении с пациентами?

- Возникает обида, почему именно этот человек. Когда перед тобой сидит молодой человек, который еще может сделать многое в жизни, у него полно энергии. Но на полпути его остановили. Первой пациенткой паллиативной помощи была журналистка, очень неординарный, талантливый человек. Было много людей искусства. К примеру, человек, который единственный в Приморье собрал личную коллекцию, касающуюся творчества и жизни Александра Пушкина. Водил экскурсии, рассказывал детям пушкинские сказки. Становится обидно, что многим людям он попросту не успеет передать свои знания.

- Как меняются пациенты, узнав и приняв свою болезнь?

- Они становятся абсолютно другими. Когда человек прошел все психологические стадии, связанные с заболеванием, при общении с ним кажется, что он выше тебя на целый пролет лестницы. Он не думает о том, о чем думаем мы. Это глобальные вещи. А потом он приходит и приносит в подарок свои стихи, которые ты будешь читать, когда человека уже не будет с нами. Он больше дарит себя другим, чего нам всем не хватает.

- Неужели человек должен протий через такое, чтобы понять простые жизненные истины? Неужели общество настолько сегодня закрыто, что неспособно все это услышать?

- Меня часто спрашивают пациенты и их родственники о том, почему с ними не общаются терапевты, никто не приходит к ним домой. Мне остается только говорить, что мы живем в великой стране Россия. Этим все сказано. Ведь, скажем, меценатство в Европе или Америке развивается только в третьем поколении. Дед работал, пахал, возможно, воровал. Сын преумножил, разбогател. А внук просто пользуется этим богатством, ему ничего не стоит подарить миллион. Благотворительность и душевная доброта там распространены больше. Мэр Лондона, где находится самый старинный хоспис, в определенный день выходит на улицы города со шляпой, и все знают, что он собирает пожертвования. Хотя этот хоспис самый богатый в мире по обеспечению и пожертвованиям. Люди чувствуют, что власть солидарна с их чаяниями и нуждами. Люди понимают, что могут оказаться на месте больных или их родственников, проявляя больше благородства в обыденной жизни.

- Больным на последних стадиях болезни нередко приходится прибегать к помощи наркотиков. Как это регулируется в России и Приморье?

- Проблему составляют приказы и указы Госнаркоконтроля. В один момент в Приморском крае просто не стало лицензий на выписку наркотиков, потому что нужно было в каждом лечебном учреждении создать помещения со стенами определенной толщины, обваренные решетками. В помещении должен был стоять сейф с сигнализацией. Это стоило немалых денег, который краевой бюджет не мог выделить. В 2003-2004 годах приморские поликлиники попросту не имели лицензию на выписку наркотиков, и пациенты нигде не могли их получить.

- О каких веществах идет речь?

- Медицинские опиоидные анальгетики - трамал, промедол, морфин. Жители края, чтобы спастись от тяжелых мучений, были вынуждены пользоваться героином, который продавали цыгане, местной коноплей. Когда поликлиники все же получили лицензии, началась другая проблема. Наркотик можно выписать только по месту жительства пациента. Это было сделано для того, чтобы участковый терапевт мог проверить, что наркотик используется по назначению. Для того, чтобы выписать наркотический рецепт, необходимо было потратить массу времени, заполнить много бумаг, проверить больного. Поскольку зарплата специалиста невелика, зачастую не хватает кадров, терапевты всячески, любыми путями, вплоть до уговоров пациента в том, что он станет наркоманом, отказывали в получении наркотика. Была прочитана масса лекций по паллиативной помощи и противоболевой терапии. К 2006-2007 годам во Владивостоке начали более-менее выписать наркотические анальгетики. Родственники онкологических пациентов стали затрачивать на получение наркотических рецептов менее четырех часов в поликлинике. Раньше они могли просиживать сутками под дверями кабинетов. Во многих районах Приморского края эта ситуация по-прежнему сохраняется. Многие тамошние пациенты заканчивают жизнь самоубийством или прибегают к помощи «народной» медицины. С 2002 года, когда открылся кабинет паллиативной помощи, в Крайздрав было подано предложение о том, чтобы покупать меньше инъекционных форм, а больше обезболивающих пластырей, продленных таблеток, чтобы люди не страдали от уколов. Сейчас департамент закупает в принципе все, что есть на российском рынке.

- Что можно сделать уже сейчас для онкобольных в плане хосписного движения?

- Все можно сделать достаточно быстро. Существует масса больниц, в том числе и ведомственных. Можно изыскать свободные площади, создать отделение, набрать персонал.

- То есть все зависит от воли конкретного человека?

- Абсолютно все. И служба сразу заработает. Пациентам будет, где находиться. От администрации потребуется только зарплата персоналу, содержание отделения, автомобиль для выездной службы. Многие расходы может покрыть ОМС, поскольку государство выделяет деньги на паллиативную помощь, просто в нашем крае они расходуются совсем на другие нужды. При этом у меня есть все ответы на обращения больных министру здравоохранения Голиковой о том, что в крае напрямую нарушается приказ министерства. В крае нет хосписов, отделений паллиативной помощи. Соответственно, все это снова спустилось в наш крайздрав. А оттуда пришел ответ, что проблем в Приморье с паллиативной помощью не существует, потому что все тяжелые пациенты, в том числе и онкологические, обслуживаются в больницах и медицинских учреждениях по месту жительства. При этом невозможно умирающего больного на морфине положить в обычную больницу. Никто его не возьмет.

- Удается ли вам находить соратников по движению, учитывая то, что власти давно махнули на вас рукой?

- Когда совсем плохо, я собираюсь и еду на конгресс по паллиативной помощи, встречаюсь со своими учителями, заряжаюсь от них. Я уже давно привык действовать без соратников. Сюда почти никто не идет, все очень сложно и не приносит никаких финансовых супердоходов.

- Не страшно осознавать, что за Вами никто не стоит?

- Я знаю, что паллиативное движение никуда не денется, а будет только развиваться. Недавно в Хабаровске открылся кабинет противоболевой терапии. Поэтому Хабаровский край я постепенно перестаю консультировать. Просто берешь и делаешь, показывая, как это нужно другим. И параллельно помогаешь людям. В этом, наверное, и есть смысл моей жизни.

- Значит ли это, что Вы сами нашли свой смысл жизни, не прибегая к помощи свыше, помогающей человеку осознать себя?

- Возможно. Я ни в коем случае не надеюсь, что зарабатывая плюсики в лечении пациентов, избавлюсь от рака или инфаркта. Я даже не особо забочусь о своей душе. У меня внутри мир, я с ним живу и мне ничего не надо сверх этого. У меня все хорошо дома, на работе, я смотрю на то, что происходит вокруг и надеюсь, что будет гораздо лучше. С этой надеждой обретаешь покой и терпение.