Полёт классификатора
Классификации бывают разные. В России, например пользуются МКБ-10 (международная классификация болезней 10-ого пересмотра), в Китае тоже есть своя статистическая система.
Если говорить о МКБ, то в ней существуют разделы, для каждой отрасли медицины, где каждому расстройству приписан код. Существуют так же определенные стандарты лечения того или иного заболевания. В том числе существует и раздел психических болезней. Они имеют свой код и описание.
В США основной классификацией психических болезней является DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders). Разрабатывается и публикуется она Американской Психиатрической Ассоциацией (АПА) (American Psychiatric Association, APA). Когда появляется необходимость внести в классификацию новое заболевание, то вопрос широко обсуждается и затем выносится на голосование.
Это не то, чтоб вы думали, будто психиатры от нечего делать решают, а не придумать ли нам новую болезнь. Многие состояния, до того как быть причисленными к рангу расстройств, прошли достаточно длинный путь в виде теорий, исследований и т.п. После этого сторонники бьются с противниками теории, и если первые достаточно сильны, болезнь оказывается в классификации.
Не секрет, что классификация психических болезней ощутимо подросла со времени своего основания. Ее объем увеличивается от пересмотра к пересмотру, и это вызывает нарекания. Враги расширения этого документа утверждают, что идет явный перегиб с количеством болезней, включенных в DSM. Фактически, по их мнению, это вызывает чрезмерную диагностику психических расстройств (гипердиагностику), с последующим необоснованным назначением психотропных лекарств.
Сторонники расширения утверждают, что такое уточнение приносит только пользу. Например, уточнение различных видов биполярного расстройства помогает лучше спланировать лечение. Более того, некоторые состояния впервые получают статус именно патологии, а не лени. Так, например, различные расстройства школьных навыков стали рассматриваться совсем иначе. Детей, которые не могут научиться читать или писать так же быстро, как сверстники, больше не причисляют к лентяям или умственно отсталым. А что же до лечения, то никто и не лечит расстройство чтения психотропными препаратами.
Самый спорный момент последней классификации был, конечно, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Несмотря на то, что за него в конце жарких дебатов проголосовало большинство психиатров, вопрос остался открытым. Противники существования данного расстройства остались неумолимы и продолжают оспаривать решение АПА по сей день, приводя весьма здравые аргументы. Были еще противоречия, но они менее известны широкому кругу лиц, непричастных к психиатрии.
Действующий, четвертый пересмотр признавали не очень удачным и даже плохо продуманным. После его выхода в 1994 году выпустили еще одну отредактированную версию в 2000. Опять была масса нареканий, но на определенном этапе просто стали ждать нового пересмотра, который, как все надеялись, будет краше прежнего, доработан и продуман до мелочей.
В целом разработка новой классификации шла не так открыто, как ожидали специалисты. Предлагались отдельные моменты для обсуждения. Моменты были весьма спорные и очень неоднозначные, и доктора сходились в нешуточных битвах. Но вот пришло время, и в феврале 2010 опубликовали проект новой классификации. И народ ахнул. От возмущения и разочарования. Почему?
Во-первых, предыдущая редакция DSM была, по мнению многих, написана слабовато. То есть некоторые моменты были освещены очень размыто, неточно, они отражали должным образом отдельные признаки заболевания. В новом проекте этот недостаток устранен не был. Да и, прямо скажем, ситуация еще более усугубилось после появления новых статей.
Во-вторых, появление новых диагнозов. Это самый главный камень преткновения. Если в старой версии крупные проблемы были только с СДВГ, то в новом издании таких диагнозов с сомнительной репутацией стало еще больше. Аллен Френсис, бывший председатель целевой группы по разработке DSM-IV в одном из номеров журнала Psychiatric Times называет 19 самых неудачных и спорных диагнозов, появившихся в DSM-V.
Вот лишь некоторые из них:
1. Синдром риска психоза. Не совсем понятно, что это за нозология. Если психоза нет, то вероятно есть что-то другое, которое «непсихоз» и которое, возможно, не нужно лечить. Потом, как известно, в настоящее время нет достоверных способов предсказать, будет ли у человека психоз или его совсем не будет.
Да, существуют так называемые предморбидные (предболезненные) состояния, которые можно было бы отнести к этой категории. Но на самом деле, о том, что это был «преморбид», мы сейчас можем говорить только ретроспективно. И только тогда, когда психоз уже случился.
Доктор Френсис считает, что «проколы» по данному диагнозу могут составить более 70 процентов. Это вопрос не только психиатрический «метки», но и ненужного назначения атипичных нейролептиков. Ведь по мнению компаний-производителей именно эти препараты могут предотвратить наступление психоза. Но фактически этот эффект не доказан. Да и, пожалуй, доказать его будет проблематично. Слишком много условностей.
2. Малое нейрокогнитивное расстройство. Если сказать проще, это снижение познавательных способностей. Степень этого снижения незначительна, до деменции далеко. Вообще термин использовался для отслеживания и описания первых симптомов слабоумия. Однако практически каждый человек ближе к 50 годам имеет такое когнитивное снижение. Мозг стареет и теряет некоторые функции.
Но ведь не у всех, кто переживает 50-летний, рубеж возникает деменция. Да, может люди становятся не такими смышлеными, как в 20, но и в растение до смерти не превращаются. Чего здесь опасаются? Опять же разработки всяческих лекарств для профилактики деменции, которой может так и не наступить. А так же разгула шарлатанов, продающих «верные средства» от слабоумия.
3. Расстройство характера с дисфориями. У вас тяжелый характер? Вы часто сердитесь? Значит вам пора к психиатру. А с какой частотой нужно сердиться и насколько характер должен быть тяжел? Вот в этом вся суть вопроса. Плохо себя ведешь - можешь попасть на прием к специалисту. С другой же стороны, немало людей, будучи не в духе, убивают кого-то, неудачно подвернувшегося под горячую руку. Теперь, если данный диагноз появится в классификаторе, убийцу можно будет признавать невменяемыми.
4. Гиперсексуальное расстройство. Думаю, тут все понятно с симптомами. Но несмотря на то, что расстройство действительно имеет место быть, создается громадное поле для злоупотреблений. По сути, существование такого диагноза будет значительно облегчать жизнь многим людям, совершившим сексуальные насильственные действия. Вместе с тем, действительно больных людей оно будет приравнивать к преступникам в глазах окружающих. По данному вопросу до сих пор не существует четких диагностических критериев, что открывает большие возможности для использования диагноза не по назначению.
5. Поведенческие зависимости. В принципе, данная проблема действительно существует. Поведенческие зависимости есть и обнаруживаются у большого количества людей. Никто, наверное, не будет возражать против того, что существуют такие явления как игромания и интернет-зависимость. Однако мы можем пойти дальше и ввести сюда шопоголизм, патологическую любовь к кредитам, СМС- зависимость. Мало ли от чего человек может быть зависим.
В итоге получается ситуация, когда с людей снимается психологическая ответственность за свои действия. Спустил все деньги в магазине на шмотки? Да ты, дружок, болен! Тебе нужно немедленно к психиатру! А то, что потратил всю зарплату - ну так это же не ты, это болезнь виновата.
При желании этот диагноз можно использовать в суде для оправдания растрат и краж. Директор присвоил несколько миллионов из кассы предприятия? Так он нездоров. Купил себе дом, пару машин представительского класса, да и так, по мелочи - квартиру, драгоценности и шубу жене. Так это болезнь не давала ему возможности сопротивляться.
К слову, нормально горе в связи с потерей близкого человека в DSM-V ограничено двумя неделями. Вот как хочешь, но будь добр уложиться! Будешь дальше печалиться - к психиатру. Даже если мы опустим национальные и культурные различия, по мнению большинства специалистов, 2 недели - это вообще не срок, чтобы решать вопрос о наличии психического расстройства.
***
Вот такие дела. Но, спокойствие, спокойствие, дорогие товарищи, это только проект и первый вариант. Возмущенное сообщество психиатров вышло на тропу войны. Все эти новшества сильно подрывают истинную цель психиатрии. А именно: лечение и реабилитация больных, возвращение их к нормальной жизни. Если DSM-V будет принята без изменений, придется столкнуться с тремя группами проблем:
1. Излишняя стигматизация. Как не рассказывай о психических болезнях и больных, общество все равно их не приемлет в своей массе. С этим надо, конечно, работать, но до того, как что-то изменится кардинально, утечет масса воды. Поэтому совершенно ни к чему искусственно создавать толпы психических больных и ограничивать этим возможности людей.
2. Юридические вопросы. Стремясь не пропустить заболевание и придать больным статус и помощь в суде, на самом деле данная классификация будет поддерживать преступников. Их в природе гораздо больше, чем больных с описанными расстройствами. Многие психиатры отмечают, что это прямое давление на специальность. Попробуйте переспорить адвоката, вооруженного новой классификацией, что на скамье подсудимых преступник, а не глубоко больной человек.
3. Излишняя медикализация. Многие из вновь попавших в списки заболеваний - настоящий клад для фармацевтических фирм. Я не знаю, да и не могу говорить достоверно, что было в голове у людей, которые придумывали эти категории. Однако «синдром риска психоза» и 2-х недельное «нормальное горе» может значительно обогатить фармацевтический бизнес. Тут даже лекарства новые разрабатывать не надо, они уже имеются в наличии.
С одной стороны, все это, происходит в США и нас не особенно касается. У нас используется другая классификация. С другой - американская DSM ощутимо влияет на аналогичные европейские документы. Так что нельзя исключить, что отзвук нынешних баталий мы со временем не услышим и в России.
Наталья Ермакова
Журнал ABC
