Минздрав зачал неполноценное дитя
Судя по форме и содержанию предложенных проектов и официальному блогу Минздравсоцразвития, медицинских работников необходимо научить бережному отношению. Правда, не к жизням пациентов, а к государственному имуществу.
Медицинская наука
Через СМИ ежедневно проходит множество медицинских новостей. Однако вряд ли кто-то представляет, сколько их на самом деле. Большинство исследований остаются вне зоны внимания неспециалистов. Тем не менее, методики, протоколы и результаты всех испытаний и экспериментов находятся в открытом доступе - в интернете.
Специализированные европейские и американские медицинские объединения не просто коллекционируют знания. Они суммируют и перепроверяют опубликованные результаты, после чего дополняют имеющиеся стандарты по предоставлению медицинской помощи. Каждое дополнение получает «оценку», по которой пользователь стандартов (врач или администратор здравоохранения) может оценить, насколько доказана та или иная рекомендация. Эти ежегодно обновляемые многотомники есть не что иное, как руководства, которыми обязан пользоваться врач и для диагностики, и для лечения больных. Ими же может воспользоваться и пациент (разумеется, с привлечением медицинского советника или адвоката страховой компании), если он недоволен качеством медицинских услуг.
И для врача, и для пациентов в зарубежных стандартах прописаны альтернативные пути терапии на случай, если у больного появятся осложнения или сопутствующие заболевания. А также технические тонкости вплоть до того, с какой стороны лучше разрезать живот и на какую глубину вводить катетер.
Медицина по-русски
В отличие от иностранных коллег, большинство российских медиков медицинские новости не читает. С незнанием специалистами новостей в своей профессиональной области неоднократно сталкивались и корреспонденты Infox.ru, пытаясь получить комментарии российских медиков на иностранцами работы. «Открытую информацию о медицинских исследованиях мало кто читает, - пояснил Infox.ru сотрудник одного из НИИ РАМН. - Ведь все написано на английском языке, а многие маститые доктора и руководители медучреждений выросли в советской школе и они, как правило, просто не знают иностранных языков. А иногда им просто лень».
Но даже прочитав, поняв и приняв (в душе) международные стандарты лечения, даже руководители известных учреждений (не говоря о простых врачах) мало что могут сделать, чтобы реализовать их на практике. Ведь к стандартам должны «прилагаться» инструменты для их реализации (медикаменты, расходные материалы, оборудование). А деньги на правильное лечение проходят по другой епархии. Это Минздравсоцразвития, которое к врачам (даже с мировым именем) прислушиваться не спешит. И деньги дает по одному ему ведомым критериям. А без материальной базы изучение зарубежной литературы остается лишь пустым накоплением ненужных знаний и не приносит ни врачам, ни пациентами никакой пользы. Только разочарование. Ведь знать, как нужно лечить, и не иметь возможность это сделать - хуже, чем не знать о возможностях правильного лечения.
Медицина против врачей
Некоторые российские медицинские объединения переводят европейские сборники рекомендаций (стандартов) и бесплатно распространяют русскоязычную версию среди коллег. Правда, слово «некоторые» несколько гипертрофируют благородный образ системы отечественного здравоохранения. Корреспондентам Infox.ru удалось найти всего лишь одну организацию, в которой врачи лечат пациентов с учетом достижений мировой науки - Российское общество онкоурологов (РООУ). Вероятно, есть и другие специалисты, которые используют опыт и знания мировой науки, но пока кореспондентам Infox.ru встретиться с ними не посчастливилось.
Похоже, в Минздравсоцразвития тоже не знают о деятельности объединений врачей. Ни российских, ни международных. Потому что недавно на сайте ведомства появились проекты государственных стандартов лечения. Стоит отдать должное - в плагиате уличить министерство невозможно. Российские стандарты, написанные Минздравом, лишь отдаленно напоминают те, что созданы усилиями ученых развитых стран мира.
Мировые аналоги - это схемы лечения каждого конкретного больного. Эдакие логические древа, составленные из звеньев «если-то». Российские стандарты медицинской помощи представлены в виде бухгалтерского «расходника» (таблицы). В «расходнике» посчитаны бинты, шприцы и одноразовые перчатки, которое государство готово предоставить каждому из пациентов. Да, еще стандарты учитывают количество баночек мочи и капелек крови, которые пациент может проанализировать за бюджетные средства. Есть, конечно, и более высокотехнологичные услуги (операции, томографическое исследование). Но эти «баловства» предоставляются не всем. «Западные стандарты подсказывают врачу, что нужно делать, а наши заставляют задуматься, может он что-то сделать или нет», - комментирует проекты приказов российский онколог, один из наиболее часто цитируемых специалистов в зарубежных научных изданиях. «Лучше бы полностью своровали европейские рекомендации», - в ответ ухмыляется врач-онколог с тридцатилетней клинической практикой.
Фактически, «эксперты» Минздравсоцразвития создали проект документа, в котором прописан не научный, а экономически выгодный подход к лечению. Даже скорее просто бухгалтерский. Ведь грамотный экономист считает не только прямые затраты, но и их пользу. Если можно потратить 1000 рублей вместо 100, но получить выгоду в 100.000 вместо 500 рублей, то выгода налицо. Выгода от медицинской помощи - это сохраненные жизни людей, их возможность трудится на благо государства. Однако «бухгалтеру» эти расчеты не нужны - его задача снизить расходы, которые он в силу своего образования видит. Руководители Минздравсоцразвития неоднократно подводили итоги экономически выгодной здравоохранительной политики. Например, главный клинический фармаколог Минздравсоцразвития Владимир Петров в январе 2010 года похвастался: «К концу 2009 года при лечении артериальной гипертензии удалось увеличить долю отечественных препаратов до 39%». Об эффективности лечения не сказано ни слова.
Сравнить стандарты лечения одного и того же заболевания в России и США читатели могут здесь. 
скачать (252.15 KB)
Жизнь или перчатки
Корреспонденты Infox.ru ознакомились с «расходниками» и обратились за комментариями к специалистам - к тем, кто должен по этим нормативам лечить людей. Оказалось, что стандарты не согласованы даже с санитарными правилами. Например, количество перчаток не соответствует количеству медицинских манипуляций. Это означает, что врач, конечно, сможет потрогать живот или прослушать биение сердца пациента. Но на полноценный гинекологический или проктологический осмотр перчаток может и не хватить.
«В любой европейской стране врач, у которого нет перчаток, попросту откажется лечить пациента, сославшись на недостаточное материальное обеспечение. И после этого «полетят головы» не врачей, а администраторов, которые не предусмотрели и неправильно посчитали», - говорит Infox.ru врач-гематолог одного из детских онкогематологических центров Москвы.
Допустим, «досадную мелочь» (недостаток перчаток и шприцов) можно списать на арифметическую ошибку и исправить. Но в «медицинский расходник» закрались не только математические ошибки. Специалисты утверждают, что некоторые вошедшие в список препараты или методики давно не используются в медицине, а у рекомендованных медикаментов есть более эффективные и безопасные аналоги. «Некоторые из лекарств давно признанны неэффективными. Есть и те, которые согласно предлагаемым стандартам должны применяться совместно, но они либо дублируют друг друга, либо вовсе оказывают противоположное действие», - комментирует для Infox.ru специалист один из стандартов.
«Эти лекарства сюда попали не случайно, - пояснил для Infox.ru выявленные несуразности источник, близкий к Минздравсоцразвития. - Дело в том, что рабочая группа составляла стандарты согласно списку ЖНВЛС, который, как известно, заботится о благосостоянии отечественной фарминдустрии, а не о здоровье пациентов».
Постановка на ноги отечественного фармакологического производства может отобрать не одну человеческую жизнь: «Согласно стандартам Минздрава, врачи должны использовать менее эффективные препараты. А при онкологических заболеваниях даже небольшое снижение качества лечения сокращает жизнь пациента», - подчеркнул в разговоре с Infox.ru врач-онколог из РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
«Если говорить об онкологии, то люди чаще страдают не от рака, а от неправильного лечения. В этом смысле предлагаемые стандарты сводят на нет старания врачей излечить пациента или продлить жизнь. Поэтому их либо вовсе не должно быть, либо необходимо создать рабочие группы из членов профильных общественных профессиональных организации, академических институтов, Минздрава и даже пациентов. Только общими усилиями можно адаптировать мировые рекомендации под российское здравоохранение» - резюмировал другой практикующий хирург-онколог, научный сотрудник одного из отделений РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Специалисты признают, что государственные стандарты создают определенные «правила игры», которые в целом выгодно иметь и пациентам, и врачам. Ведь если есть стандарты лечения, то понять кто прав, а кто виноват, намного проще. В случае конфликта между пациентом и лечащей стороной врач сможет сослаться на принятые стандарты - и «умыть руки». Он-то все правильно сделал (так, как написано в ведомственном документе). Однако человеческая совесть и медицинская этика не позволяют врачам лечить по некорректным рекомендациям Минздрава и, при необходимости, выходить «сухим из воды»: «Как я могу лечить пациента препаратами и методиками, которые не способны вылечить эти патологии?», - возмутился, прочитав проект стандартов, практикующий онколог.
Достанется не всем
На этом сюрпризы стандартов не заканчиваются. Оказалось, проект Минздрава предполагает лечение не всех пациентов. Потому что в таблице стандартов есть графа «частота предоставления», и в ней напротив каждой процедуры стоят значения от 0,1 до 1.
Цифра «1» означает, что 100% пациентов с данным заболеваниям могут пройти какую-либо процедуру. Соответственно, чем меньше цифра, тем меньший процент больных имеют право на конкретный анализ или процедуру. Условно говоря, врач имеет право отправить на анализ мочи не всех пациентов, а только некоторую часть и, как правило, только один раз.
С точки зрения бухгалтера в этом есть определенная логика. Ведь по статистике не все пациенты нуждаются в применении полного спектра исследований и лечебных манипуляций, доступных современной медицине. Ограничение «активности» врачей позволяет избежать ситуаций, распространенных в некоторых частных клиниках, где пациента «грузят» абсолютно ненужными ему вмешательствами, которые он оплачивает из своего кармана. Однако стандарты (настоящие, а не бухгалтерские) показывают, кому должны проводиться те или иные исследования, то или иное лечение. Но как понять, кто те 20% (10, 30 или 50%) больных, которым показаны именно эти дорогостоящие манипуляции? Почему их только 20%?
Из западных стандартов это понятно четко и определенно - это пациенты, у которых анализы выявили те-то и те-то показания к проведению именно этой процедуры. В российских стандартах написано по-другому: из 100 больных нужно отобрать 20. По каким критериям выбирать - неизвестно. И что делать, если исследование понадобилось 21-му из сотни - не сказано. И отказать нельзя (неоказание помощи больному - уголовная статья), и согласиться - тоже, так как это перерасход государственных денег (уголовная статья). Как ни крути, чиновник ни при чем, а врач виноват. Но сильнее всего пострадает пациент. И еще полбеды, если доктор отправит пациента на ненужную процедуру, чтобы выбрать квоту. Но может сложиться и обратная ситуация - врач объяснит больному, почему ему не нужно обследование или лечение (которое на самом деле ему нужно). Вот и получается, что кому-то вообще может ничего не достаться (даже бесплатного «Здрасте» от медсестры в регистратуре), если этот «кто-то» не попадет в заявленное Минздраву количество пациентов. В целом получается, что лучше болеть в начале месяца - пока лечебное учреждение не израсходовало выделенные месячные лимиты. В таком случае у больного намного больше шансов «сорвать Джек Пот» и пройти все необходимые процедуры.
«Я не понимаю, на каком основании и как я должен вычленить из обратившихся ко мне людей, тех, кому я назначу диагностическую или лечебную процедуру, а кому - нет», - пожаловался Infox.ru специалист-онколог.
Президент РАМН Михаил Давыдов в разговоре с корреспондентом Infox.ru заявил, что если стандарты будут приняты, то врач станет заложником бюрократических отчетов. И тоже посетовал, что врачам придется подсчитывать, кого они могут «побаловать» томографическими обследованием, например, а кого - нет.
«Минздравсоцразвития зачал неполноценное дитя, которое нужно либо вылечить, либо умертвить», - единогласно резюмируют врачи.
Свое мнение о проекте стандартов лечения больных в России медики отправили чиновникам еще полтора месяца назад. Но Минздравсоцразвития, которое не захотел создавать стандартны совместно с РАМН, проигнорировало предложение специалистов доработать стандарты.
Алла Солодова
