Операции резидента

К знаменитому хирургу-урологу Александру Гершману, - нашему соотечественнику ныне работающему в США, - пациенты едут со всего мира. Mог ли он предвидеть, отправившись 20 лет тому назад за океан в качестве лектора, что сделает в США блестящую карьеру и станет светилом американской медицины? Сегодня Александр Гершман руководит двумя университетскими кафедрами, одновременно возглавляя современную частную клинику при одном из самых престижных американских госпиталей Cedars-Sinai. Ему есть чем гордиться - в США он обучил тонкостям своего лапароскопического метода (операции на внутренних органах через небольшие отверстия) более 400 урологов. О том, как американцам удалось создать самую эффективную и конкурентоспособную медицину на планете, профессор Гершман рассказывает в эксклюзивном интервью «Итогам».

- Александр, кому, как не вам, знать, что же такое «великая американская мечта»?

- Секрет прост. Необходимо оказаться в нужном месте в правильное время и при этом иметь навыки, которые оправдали бы ожидания окружающих. Мне повезло: я занимался в СССР эндоскопической хирургией, приехал в США в конце 80-х, как раз в то время, когда здесь произошел огромный скачок в Александ Гершманлапароскопии и роботохирургии. И попал туда, где сразу заинтересовались моей работой.

- Все вышло, как в голливудских сценариях?

- Именно так. К тому времени я работал в институте урологии в Москве, успел апробировать кандидатскую диссертацию и жить за границей не собирался. Меня пригласили прочесть лекцию в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA), который считается очень престижным. Поездка больше походила на туристическую. Правда, планировались кое-какие встречи с урологами, которые хотели, чтобы я рассказал о том, чем занимаюсь в Москве. Тогда Россия в представлении американцев была достаточно далекой страной. Российских врачей, выступавших с лекциями в США, были единицы. Перестройка только начиналась. И всем было очень любопытно, что у нас происходит. Я поехал и впервые попал в огромный Cedars-Sinai Medical Center, госпиталь номер один на западном побережье Америки. Он произвел на меня сумасшедшее впечатление. Я не мог понять, как такое может быть: больница, которая совсем не похожа на больницу в моем тогдашнем представлении, без больничных запахов, с одноместными палатами, больше похожими на гостиничные номера... Однако еще сильнее я удивился, когда узнал, что моя лекция по развитию эндоскопической хирургии в России понравилась сотрудникам урологического отделения Cedars-Sinai, и неожиданно получил приглашение работать в UCLA. Как выяснилось, в области эндоскопии я находился на очень хорошем уровне понимания по сравнению с американскими коллегами. Даже, может, чуть впереди их.

- Вы сразу согласились остаться?

- В том-то и дело, что нет! Я не был готов к резким переменам в жизни и вернулся в Россию, но потом, хорошенько поразмыслив и поняв, какие возможности для научного развития открываются, все-таки решил поехать назад. Получив обещанное место приглашенного профессора в UCLA, я начал работать в лаборатории лазерной хирургии, которая показалась мне совершенно фантастической по своей оснащенности. Тогда, в 1988 году, лазерные операции только входили в практику. Как и вообще эндоскопические, лапароскопические. Меня включили в группу, которая разрабатывала эндоскопические операции для общих хирургов. Буквально в течение месяца-двух мы продвинулись так далеко, что вышли за пределы экспериментов и были готовы оперировать пациентов. Случилось удивительное: мне, не имевшему никаких врачебных лицензий в США, предоставили право оперировать при UCLA. Сначала я работал с общими хирургами, потом начал развивать собственное направление в урологии. Вскоре мы с коллегами опубликовали первую на западном побережье статью о лапароскопической операции при раке простаты. Это были 1989-1990 годы.

- Тогда это считалось революционной методикой...

- Сейчас она уже стала рутинной. Куда ни посмотришь, везде используется лапароскопия. 20 лет назад это было то, что рождалось на кончиках пальцев. И я вдруг стал нужен всем. Признаюсь, происходящее было неожиданно, просто головокружительно. Это типичная американская ситуация: люди видят успех нового направления, тут же подтягиваются индустрия, капитал... Мы начали открывать курсы по обучению лапароскопическим урологическим операциям по всей Америке. Я стал консультантом компаний, производивших хирургические инструменты, многие из которых названы моим именем, поскольку я рисовал их эскизы. Затем меня пригласили в Амстердам, где три с половиной года я был директором Американского медицинского центра. Обучил за это время множество урологов из Англии, Германии, Бельгии, Франции... Всего через пять лет после той первой лекции в Cedars-Sinai меня знали практически все урологи в США: я обучил новым операциям как минимум 400 врачей. Но я все чаще задумывался о том, что буду делать в Америке дальше. Конечно, мог бы продолжать работать приглашенным профессором в UCLA, но держать практику как обычный врач не имел права. У меня не было американского сертификата уролога. Я написал письмо в национальный совет по урологии - между прочим, человеку, которого в свое время сам обучал лапароскопии. И получил ответ: чтобы стать практикующим врачом в США, мне, профессору, нужно пройти резидентуру (соответствует российской ординатуре. - «Итоги») наравне со всеми студентами и только потом получить лицензию. Без этого никуда.

- И вы пошли учиться?

- А что оставалось делать? Шесть лет отучился в резидентуре университета, где сам был профессором. До этого, кстати, предстояло сдать государственные экзамены - по сравнению с российскими невероятные по степени сложности. Это три компьютеризированных экзамена, каждый из которых длится по девять с половиной часов. Вопросы к ним заново составляются каждый год, над ними трудятся более 100 специалистов. Экзамены сдаются по всей стране в одно и то же время. При этом надо не просто сдать их, но и попасть в 75 процентов набравших определенное количество баллов. Я работал, делал операции по всему миру, одновременно готовился к испытанию. И когда получил последний диплом третьего экзамена, понял, что все мои занятия в российской медицинской школе были ничто по сравнению с этой подготовкой. Только тогда осознал, насколько мои базовые знания изначально слабее, чем у любого среднего американского уролога.

- У вас за плечами уникальный опыт: российская ординатура, американская резидентура. Сейчас вы профессор и заведуете в университете двумя кафедрами, через ваши руки проходит множество будущих специалистов. Можете сравнить системы подготовки врачей в России и США?

- Разница огромная. Прежде всего потому, что цели подготовки - разные. В России ординатор учится два года, при этом большую часть времени он наблюдает, как работают другие. Никто не ставит задачи сделать его полноценным врачом. Что он будет делать через два года, непонятно. В Америке совершенно другая стратегия. Начнем с того, что резидентура здесь шестилетняя. И, окончив ее, человек должен стать полноценным хирургом, отвечающим за свои решения. На это нацелена вся программа подготовки. Существуют специальные нормативы - за шесть лет резидент должен провести столько-то операций, причем первым хирургом, а не стоять за чьей-то спиной. Если мы не обеспечим ему нужного количества операций, у нас попросту могут забрать резидента. Мы ответственны за то, чтобы он, выйдя из резидентуры, не покалечил людей, поскольку не знает, как правильно оперировать. Это совсем другой подход к обучению. Другой подход к ответственности за жизнь людей.

- Этот подход основан на стандартах лечения?

- Я часто слышу от своих российских пациентов: у меня был такой замечательный хирург, у него такие руки... Действительно, в России есть незаурядные специалисты. В Америке, кстати, не меньше, если не больше прекрасных хирургов. Например, ко мне ездят со всего мира, ездят к доктору Липору в Нью-Йорк, ко многим другим. Но не на мастерстве отдельных умельцев зиждется в США качество медицины, а на том, что все врачи работают по стандарту. Ты можешь быть изумительным специалистом, можешь быть средним врачом, но есть четкие требования, которым ты обязан соответствовать. Потому и общий средний уровень подготовки врачей здесь высокий.

- Приведите пример?!

- Возьмем одну из самых простых вещей в медицине, которая одновременно очень сложна: поступление больного в госпиталь. Например, схватило живот, тебя привезли в приемный покой. Что происходит в русском приемном покое? Ты приехал, тебя куда-то положили. Пришли какие-то специалисты, что-то у тебя посмотрели. Понять ничего невозможно. В Америке совершенно другая система, сразу меня поразившая. В приемном покое есть медсестра, которая определяет, насколько неотложно состояние больного. Допустим, человека доставили с сердечным приступом - положение критическое. На стене включается кнопка cod blue. Это значит, что у 30 врачей одновременно звучит биппер, они все бегут в комнату, где находится больной. При этом они даже друг с другом не разговаривают. У каждого свой протокол. Один включает вентиляцию легких, другой вставляет катетер, третий снимает кардиограмму... Предположим, у человека не сердечный приступ, а просто болит грудь. Его доставляют в другую комнату, где врачи тоже действуют по определенному протоколу. При этом каждый госпиталь раз в год проходит сертификацию - насколько он готов принять больных любого уровня сложности. Есть госпитали первого, второго, третьего, четвертого уровня. И скорая помощь, у которой нет времени на размышление, знает, что если у человека, допустим, оторвало ногу, его нужно везти в госпиталь, имеющий статус первого уровня. Такой подход, когда нужно сразу четко знать, что делать, не принят в российской медицине.

- Зато наши врачи славятся творческой жилкой...

- Творческий подход хорош, правда, есть одно но: повезло - выжил, не повезло - нет. В США совершенно иначе. Есть медицинские советы штатов, контролирующие госпитали и деятельность врачей, есть развитая сеть ассоциаций специалистов, устанавливающих стандарты лечения. Современная медицина - это не только реальная клиническая практика, но и введение новых процедур и исследований в каждодневное использование. Без единой сети, контроля и системы тут не обойтись. Кроме того, американская медицина - это по-прежнему прибыльная медицина, медицина частных врачей. Американский врач самостоятелен и самодостаточен. Более того, у него много задач. Ему нужно сделать так, чтобы пациент остался доволен. Он должен знать самые новые технологии, иначе никто не пойдет к нему оперироваться. Ему нужно все время повышать квалификацию, чтобы не применять старомодные методы и чтобы лечение не закончилось осложнениями для больного. Он не должен совершить ошибок, чтобы не потерять свою лицензию, а в Америке это очень легко, если пациент докажет, что пострадал из-за халатности врача. Именно поэтому врач хочет, чтобы за ним стояла глобальная схема, принадлежность к которой дает возможность чувствовать, что он все делает по правилам, что он на высоте и что он может содержать свою практику.

- Если все так замечательно, зачем Обаме реформировать американскую медицину?

- Вопросы реформы никак не связаны с практикой врачей, речь идет лишь о финансировании. Конечно, в мире нет идеальной системы здравоохранения. В Европе медицинское обслуживание социально ориентировано, но есть проблемы с его качеством. В США очень высокое качество лечения, но вопрос в его цене и доступности. Кстати, многие не понимают, как на самом деле устроена американская медицина. Например, известно, что в США около 40 миллионов людей живут без медицинских страховок. Но не все знают, что здесь невозможно остаться без врачебной помощи, не имея страховки. Существует закон: если больной находится в остром состоянии, он может быть доставлен в любой американский госпиталь, и ему обязаны помочь, даже если у него нет ни копейки денег. Это касается и Cedars-Sinai, в котором лечатся звезды Голливуда. Больного даже нельзя будет перевести в более дешевый госпиталь. Поэтому в Америке идеально не иметь страховку (при условии, что тебе действительно нечем платить). Многие просто не хотят ее покупать. И потому госпитали, особенно большие травмоцентры, заполнены бесплатными больными. Это создает нагрузку на врачей. Например, я вынужден в Cedars-Sinai оперировать бесплатно три ночи в месяц. Одна из частей реформы, которую пытается провести Обама, заключается в том, чтобы дать страховку этим 40 миллионам и разгрузить госпитали. Еще одна задача реформы - найти баланс по распределению средств внутри государственных программ страхования для пожилых и неимущих: Medicaid и Medicare. Впрочем, все эти планы не имеют никакого отношения к тем 90 процентам американцев, которые сегодня оплачивают свои частные страховки. Они выиграют в результате реформы лишь в том случае, если удастся ограничить аппетиты страховых компаний, монополизировавших рынок, и стабилизировать цены на страховки. Один из вопросов реформы как раз в том и заключается, чтобы создать естественное соревнование между компаниями за цену. Вокруг всех этих пунктов сегодня кипят политические страсти. Республиканцы хотят, чтобы основная концепция американской медицины осталась прежней, либералы выступают за изменения.

- Вы на чьей стороне?

- Считаю, что американская система на 80 процентов идеальна, хотя, конечно, не без проблем. Я хорошо знаком с этой системой, потому что являюсь президентом большой ассоциации врачей и по многим программам работаю непосредственно с губернатором Калифорнии Арнольдом Шварценеггером. Я не вижу необходимости кардинально менять финансовую подоплеку американской медицины и думаю, что этого и не произойдет. Я много работал в Европе, оперировал в Австрии, Германии, Франции. Могу сказать, что ничего похожего на американскую медицину нет нигде - ни по качеству операций, ни по сервису, ни по отношению к больному, ни по быстроте оказания неотложной помощи. Кстати, если говорить о финансировании, в Америке существуют разные уровни частных страховок. Есть такие, которые, по моему мнению, очень подошли бы для России. Например, существует система клиник «Кайзер», созданная для людей среднего достатка. Это не элитные клиники, но госпитали вполне хорошего качества. Это огромная община врачей. Купив страховку, пациент может лечиться только у них, в отличие от обычного страхования, при котором он волен идти к любому медику. Конечно, выглядит это немного скромнее - может, надо чуть больше подождать в приемном покое, может, палаты не такие роскошные, но тоже одноместные или двухместные. И лечение проводится в полном соответствии с теми же самыми стандартами. Понимаете, это как делать покупки в Нью-Йорке на Пятой авеню или в районе подешевле. Качественную одежду можно купить и там, и там, только цены будут разные.

- То есть все зависит от выбора пациента?

- Именно. И в этом состоит самая сильная сторона американской медицины. В сущности, вокруг этого и ведутся сейчас основные идеологические споры. Что такое медицина? То, что тебе обязано дать государство? Или привилегия, которую ты можешь иметь, если хочешь, а можешь и не иметь? Медицина в США сейчас построена вокруг того, что это - привилегия. Не государство за тебя решает, иметь тебе хорошую медицину или нет, а ты сам. Поэтому главное на сегодняшний день - решение пациента. Он всегда может выбирать - врача, страховку, уровень обслуживания. Но точно так же может выбирать и врач. Он решает, открывать ли ему частный офис в Беверли-Хиллз или идти работать в скромный «Кайзер», поступить ли в государственный госпиталь или вести научную работу в университетской клинике. Все зависит от его желания и от того, насколько сильно он хочет работать. Это абсолютно свободная система взаимоотношений двух свободных субъектов, которая создает конкуренцию - мощный мотор для развития. Именно поэтому 90 процентов новых разработок идут в медицину не из Европы, а из США.

- То есть именно конкуренция стимулирует врача к повышению квалификации?

- Да, потому что у него всегда есть выбор. Например, у меня несколько видов практики. Во-первых, это огромный частный институт урологии в Cedars-Sinai. Во-вторых, я профессор в университете, где заведую двумя кафедрами. А еще есть лаборатория по робототехнике, где я учу резидентов и оперирую с ними два раза в месяц. Есть практика в государственном госпитале, где я веду трансплантационную программу, делая с помощью робота заборы почек. Рассказываю вам это не для того, чтобы бахвалиться, а чтобы показать, что каждый врач решает, на каком уровне ему вести профессиональную деятельность, чтобы она принесла наилучшие плоды.

- Вы довольны тем, что решились ступить на поле конкуренции?

- Я счастлив, что быстро нашел себя и сумел сделать что-то полезное. Думаю, прежде всего потому, что у меня был интерес к созданию чего-то нового. Американская медицина открыта для новшеств. Если у человека есть что предложить, он всегда имеет шанс. Впрочем, важно не только создать идею, но сделать так, чтобы она была применима. А вот это уже случается не каждый день. Но мой пример показывает, что ничего невозможного нет.

Алла Астахова

Источник: журнал «Итоги» №5