Дело о боли мирового масштаба
Красноярский краевой суд отменил приговор участковому терапевту Алевтине Хориняк, признанной виновной в том, что она выписала рецепт на обезболивающее онкологическому больному, умиравшему от болевого шока. Дело направлено на новое рассмотрение.
«Новая газета» подробно писала об этом вопиющем и, увы, типичном случае в № 55 от 24.05.2013 («России нужна анестезия»). Октябрьский райсуд признал врача Хориняк с полувековым стажем преступницей, по сути, за следование медицинской этике и исполнение профессионального долга. Поскольку этот долг да и обычное человеческое милосердие вершились не в полном соответствии с бюрократическими инструкциями, судья Нонна Маркова посчитала это преступным распространением сильнодействующих веществ организованной группой. Хориняк приговорили к штрафу в 15 тыс. рублей. Такому же наказанию подвергли знакомую больного Лидию Табаринцеву, которая по его просьбе приобрела лекарства в аптеке.
Дело получило широкий резонанс, корреспондентам «Новой» звонили ведущие российские онкологи, врачи со всего мира, спрашивая, чем они могли бы помочь Хориняк. Коллеги Алевтины Петровны, пациенты, их родственники собирали подписи под петицией министру здравоохранения Веронике Скворцовой. В ней, в частности, сказано: «Уголовное наказание за исполнение врачебного долга недопустимо... Считаем необходимым скорейший пересмотр неэффективной и приводящей к подобным «перекосам» системы выписки наркотических и сильнодействующих средств в медицинских целях».
Обеспокоенность преследованием доктора Хориняк выразил Всемирный альянс паллиативной помощи и Европейская ассоциация паллиативной помощи. Доктора со всего мира пишут в Правительство РФ о необходимой срочной ревизии законов, ограничивающих доступность опиоидных препаратов для лечения боли. О деле Хориняк говорили на 13-м Всемирном конгрессе Европейской ассоциации паллиативной помощи в Праге (30 мая — 2 июня). В поддержку красноярского доктора высказался легендарный профессор Роберт Твайкросс (Robert Twycross), один из авторов «3-ступенчатой лестницы обезболивания», бывший глава Центра Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по паллиативной помощи: «Спустя 30 лет после первого издания Руководящих принципов ВОЗ для облегчения боли при злокачественных новообразованиях и более чем через 25 лет с момента публикации второго издания Руководства по лечению боли при раке на русском языке, ситуация в России в этом отношении остается ужасно отсталой, в результате чего ежегодно тысячи граждан продолжают умирать ужасной смертью, и страдания эти можно предотвратить. Это преступление против человечности, которое должно быть исправлено без промедления!»
«Под эгидой Совета Европы и ВОЗ разработаны руководящие принципы для работников здравоохранения и правительств стран с целью обеспечения адекватной паллиативной помощи и обезболивания, в т.ч. посредством применения опиоидных лекарственных средств. Доктор Хориняк действовала в соответствии с этими руководствами. Если действия в соответствии с мировыми руководящими принципами и научно-медицинской экспертизой считаются в России нарушением законодательства, то это законодательство не соответствует этим международным стандартам и создает угрозу доступности адекватного лечения для нуждающихся в этом пациентов», — заявили доктора из группы по изучению законодательств стран проекта «Доступность к опиоидным препаратам в Европе» (ATOME, под эгидой ВОЗ).
Human Rights Watch направило письмо генпрокурору Юрию Чайке: в рамках глобальной программы о праве на паллиативную помощь эта организация изучает ситуацию с доступностью обезболивающих средств в РФ с 2010 года. Доклад пока не обнародован, но Чайке его приоткрыли: «Российское наркорегулирование — одно из самых жестких в мире и простирается намного шире, чем того требует международное право. В России жестко регламентирован не только оборот морфина и других сопоставимых препаратов, но и трамадола — более слабого опиоида, который в мире не относится к контролируемым препаратам. Обстоятельства данного дела также свидетельствуют о том, что в силу действующего наркорегулирования Сечин (больной, которому Хориняк выписала рецепт. — А. Т.) был вынужден без необходимости страдать от сильной боли. Такие страдания, в случае если они достаточно тяжелы и если государство осведомлено о них и в силах принять разумные меры по их предупреждению, могут приравниваться к жестокому, бесчеловечному и унижающему достоинство обращению.
Врач, член правления целевой группы по развитию паллиативной помощи в странах Центральной и Восточной Европы Ольга Усенко, в письме Скворцовой от имени инициативной группы подчеркивает: эксперты ВОЗ многократно отмечали, что «если имеется хроническая боль средней или тяжелой степени тяжести у пациента, страдающего неизлечимой формой тяжелого заболевания, то для лечения этой боли необходимы опиоиды, и замены опиоидам на сегодня нет!» И, согласно данным Международного комитета по контролю над наркотиками, в Европе с 1992 года потребление опиоидов с медицинской целью выросло в 41 раз, морфина — в 6. Однако в России за тот же период времени потребление опиоидов уменьшилось в 3 раза, морфина — в 8 раз. В 2010 году опиоидов с медицинской целью в РФ употреблено (в мг на человека) в 154 (!) раза меньше, чем в Германии, на которую равняются страны Европы. Морфина — в 47 раз меньше.
Усенко попросила министра Скворцову снять трубку телефона и позвонить в ВОЗ, попросить коллегиальной поддержки, чтобы выработать для России адекватную политику оказания помощи больным, страдающим от острых и хронических болей, а также паллиативной помощи.
Кроме поддержки жалобы Хориняк в краевом суде об отмене обвинительного приговора Усенко также попросила Веронику Игоревну публично «разъяснить обществу, что опиоиды жизненно необходимы страдающим больным, а врачи, которые их назначают для купирования болевого синдрома, действуют в рамках своей профессиональной компетенции».
«Мы, конечно, надеялись, что краевой суд сразу вынесет оправдательный приговор, но этого, к сожалению, не произошло», — сказал адвокат Вячеслав Богданов, представляющий интересы Хориняк в суде. Он, как и его подзащитная, намерены добиваться полного ее оправдания. Богданов полагает, что состава преступления нет. Сейчас же Алевтина Петровна вынуждена будет готовиться к новому процессу, который, по оценке адвоката, может затянуться на год, а то и на два.
Чиновники наконец-то начали делать хоть что-то из того, что давно должно быть сделано. В Красноярске с 1 августа появилась — правда, пока лишь в одном районе, Советском, — первая выездная бригада паллиативной помощи. Ее организовали при хосписном отделении (оно всего на 30 коек) горбольницы № 2. А уже в июле вступил в силу новый «антиболевой» приказ Минздрава — по мотивам дела Хориняк и множества других подобных дел, которые широкой огласки не получили: лечащим врачам в стационаре, а также участковым терапевтам и педиатрам разрешили назначать наркотические и психотропные препараты самостоятельно. Ранее это могла делать только врачебная комиссия (ВК) — в долгие майские или январские праздники ее не соберешь, а боль и страдания тяжелых онкобольных перерывов не знают. При выписке из стационара безнадежных больных теперь разрешено с санкции главврача назначать им либо выдавать наркотические лекарства на срок до 5 дней. Приказ увеличивает сроки действия рецептов. Так, теперь позволено выписывать кодеинсодержащие препараты на курс до 2 месяцев. Наркотиков отныне разрешено выписывать вдвое больше нормы, ранее установленной для одного рецепта.
Однако ничего из того, что сделано после огласки дела Хориняк, проблему пока не решает. Медикам по-прежнему проще не связываться с наркотиками, чем отчитываться за их назначение. Исполнение профессионального долга чревато уголовным преследованием. Не сострадать человеку не возбраняется. Возбраняется ошибиться в исполнении строжайших инструкций и отчетности.
За некоторую либерализацию порядка назначения обезболивающего (по оценке Human Rights Watch, «это просто невероятный прорыв»), которую подтолкнуло дело Хориняк, ей бы памятник при жизни ставить. Но благодарны Алевтине Петровне врачебное сообщество, больные и их родственники. А государство намерено судить ее и дальше. Чиновники и судьи у нас, по-видимому, воображают, что в том легком глянцевом мире с культом красоты, успеха, здоровья, вечной юности, где они порхают, старость и хвори их минуют.
Если все-таки нет, пусть — искренне желаю — их обезболивают анальгином.
