Тема: Начать с чистого листа...

сегодня мы предоставляем слово постоянному автору «МГ», высокому профессионалу, острому полемисту, заведующему кафедрой гематологии и гериатрии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, заместителю председателя Формулярного комитета РАМН, доктору медицинских наук, профессору Павлу ВОРОБЬЁВУ.

Чтобы восстановить разрушенное, лучше начать с чистого листа?

– Систему обязательного медицинского страхования не ругает разве только ленивый. Она была первым и самым большим этапом модификации старой советской конструкции здраво- охранения, которая носит имя Н.А.Семашко. Мол, не принесла она ничего позитивного в нашу жизнь, а только всё порушила. И списывали мы её, дескать, с развитых стран, но мы – отсталые и потому не смогли реализовать разумно существующую, распространённую модель.

Так вот, в этом утверждении кроется главная ложь: нигде в мире ничего подобного нет и не было. Мы изобретали свой «велосипед» по принципу: слышали звон, да не знали, где он. У меня впечатление, что в нашей стране реализовывался эксперимент неудачников из развитых кап- стран, где хотели сделать нечто, но не удавалось.

Но в тех же США никогда не было системы ОМС, нет её и по сей день, хотя президент Обама пытается реализовать эту схему. Не получается: все против, реформу политкорректно называют «Обамазахоронение». Реформа эта снижает доступность медицинской помощи, врачи начинают уходить из профессии, под тем или иным предлогом отказывать в оказании помощи. Обычный приём стоит, кроме оплаты за счёт страховки (добро- вольное страхование), примерно 100 долл. (не берусь утверждать, что везде одинаково). Это – сооплата. Если богатый человек легко расстаётся с такими деньгами, то бедный – не способен. И врач теряет к нему интерес, даже если есть страховка или покрытие по Медикер – Медикейт.

В европейских странах страхование есть, мягко говоря, не везде. Его нет и не было в Великобритании, Германии, Скандинавских странах. Там, где есть, оно сильно отличается от того, что мы придумали. Мы, например, навтыкали в Закон о медицинском страховании и лицензирование, и аккредитацию, и стандартизацию. Когда надо было писать приказ о введении в действие этого закона (1992), разработчики его – а они персонально известны – ушли в кусты: так и не смогли пояснить, что же они имели в виду. И – понеслось.

В 93-м приказе от 1992 г. хоть как-то эти понятия были разведены, но с 1994 г. их слили в одно: лицензионно-аккредитационные комиссии, и всё пошло сикось-накось. До начала 2000-х не удавалось обуздать эту вакханалию, которая никак на качество не влияла, но позволяла администрации держать «руку на пульсе», давая лицензии одним и отказывая другим. Или не отказывая, но получая стимулирующие выплаты. Понятно, про что я?

Так и с системой ОМС: её не сумели сделать. Вместо этого появился невиданный гибрид: бюджетно-страховая медицина. Объяснить нормальным западным экономистам, что есть «статьи финансирования» и почему главный врач, по- лучив деньги, не может ими распорядиться, невозможно. Страховые компании должны были – по мысли разработчиков закона – заняться обеспечением качества медицинской помощи, но им забыли дать задание, установить правила. Иллюзия, что всё само собой образуется, осталась иллюзией.

Тысячи документов, содержание которых непонятно даже их авторам, продолжают царствовать в нашей жизни. Один из самых известных – так называемая Программа государственных гарантий. То, что подобного документа нет нигде в мире, объяснять не надо. Но прочитать и вычленить из него, что же гарантирует государство своим гражданам за счёт своего консолидированного бюджета, включая ОМС, нельзя. Там – всё. А в реальной жизни – ничего. Этот документ не нужен вовсе, но зато удобен для чиновников всех мастей: мы, мол, его создали и как-то что-то выполнили.

Ещё один замечательный документ – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, теперь – препаратов, хотя тонкое различие далеко не всем понятно, тем более не обосновано. Нигде в мире такого документа нет. Просто не существует в при- роде. ВОЗ рекомендовала использовать список ОСНОВНЫХ лекарств, тех, без которых со- временная медицина и больные не могут жить. Создаваться такой список должен на основе все- сторонней оценки медицинских технологий с учётом клинических и экономических обстоятельств.

Подобные списки используются многими странами для реимберсмента – покрытия за- трат пациентов на лекарственные средства. В таком ракурсе существование списка понятно. А вот что делает наш перечень – неясно. В нём есть всё – и средства для наркоза, и «тяжёлые» антибиотики, и цитостатики, используемые только в стационаре, и препараты для облегчения несущественных симптомов, и средства, не имеющие вообще никаких доказательств эффективности. Поэтому для программы покрытия затрат на лекарства для так называемых региональных льготников используются перечни, создаваемые каждым регионом самостоятельно. В некоторых случаях они ориентируются на федеральный перечень, и то лишь частично.

Для «федеральных льготников» программ ДЛО-ОНЛС есть свой перечень, опять лишь частично совпадающий с федеральным. Забыл, есть гениальное решение: по перечню регистрируется предельно допустимая цена на входящее в него лекарство. Вроде – здорово. Но ведь по этим ценам лекарства оплачивают пациенты, а не фонд ОМС, почему же надо так жёстко регулировать взаимоотношения торговцев и потребителей? В мире устанавливаются цены реимберсмента: денежное выражение стоимости товара, согласно которой из бюджета оплачивается потреблённое пациентом лекарство. А у нас из бюджета оплачиваются лекарства для нескольких – меньше 10% населения – групп, особо отличившихся.

Думаю, читатель уже запутался окончательно. Я – тоже. Существующая система – это антисистема, она призвана создавать мутную воду, в которой удобнее ловить рыбу. Или зарабатывать сверхприбыль. Или получать неимоверные откаты и взятки. За последние 10 лет систему здравоохранения просто перепрограммировали на извлечение доходов. Сейчас крики о необходимости возврата к бюджетному финансированию сопровождаются ползучей прихватизацией больниц и поликлиник: очень модным стало движение концессионеров. Помнится, это слово было в ходу у Ильфа и Петрова.

Так куда же идти? Может быть, кто-то помнит анекдот 70-х про реинкарнацию Ильича, который, почитав газету «Правда», сбежал из своего кабинета в Кремле, оставив на столе записку: «Феликс Эдмундович, надо начинать всё сначала». Суть не в персонажах, а в рекомендации.
Для восстановления разрушенного здравоохранения надо начинать с белого листа. Всё, что наработано в законодательстве, нормативной базе, нужно, как ни страшно это звучит, отменить. Переделывать не получится. И начинать создавать заново. Процесс этот не очень быстрый, но и затягивать его больше, чем на год, уже нельзя. В переходный период – законсервировать ситуацию на 2-3 года, в том числе административные решения по медицинским организациям.

Сначала нужно построить модель здравоохранения, описав её субъекты, профессиональные службы, чётко установив, что система должна гарантировать гражданам страны своевременную помощь в максимально возможном объёме (не только научно доказанном, но и финансово приемлемом). Например, для небольших посёлков, бригад вахтовиков, просто отдалённых по- селений надо создавать службу парамедиков – людей, не имеющих специального медицинского образования, но умеющих выполнять отдельные медицинские процедуры, чья медицинская деятельность не является для них основной, работающих с использованием девайсов для смартфонов и компьютеров под непосредственным контролем врача-координатора.

Далее – прописать связи в системе. Обозначить основные процедурные вопросы. Например, кто и как получает донорскую кровь, взаимодействуя с системой, накапливающей сведения о больных гепатитами и ВИЧ-инфекцией, наркоманах, обрабатывает её и хранит, пере- возит и т.д.

Создавая всё это, надо не рубить сплеча то, что есть, а найти способы наименее болезненной модификации существующего. Тут очень будут важны гласность (ох, как термин всех пугает теперь, даже больше, чем 25 лет назад!) и поиски консенсуса, умение убеждать, навыки пропаганды (тьфу, ну нет других слов в русском языке).

И только потом начинать про- писывать всё это в виде общего кодекса о здравоохранении. У нас есть Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который теперь стал документом прямого действия, где указаны такие детали, которые не всегда и в приказах содержатся. И только создав кодекс, можно приступить к формированию широкого набора нормативных документов, уточняющих положения кодекса. В том числе финансовых, связанных с формами собственности и т.д.

И обязательно установить переходный период, написать планы перехода, мероприятия. Надо понимать, что многие теоретически гладкие и обоснованные положения могут вызвать и полное отторжение, и оказаться неприемлемыми по иным, часто не связанным с медициной обстоятельствам. Готовность к такому разворачиванию событий связана с возможностью гибкого приспособления к существующим обстоятельствам. Иначе не получится расшатать и сдвинуть огромный пласт, образовавшийся на месте нашего бывшего славного отечественного здравоохранения.