Страницы: 1
RSS
Антенатальное наблюдение с позиции доказательной медицины
 
Перепост из ЖЖ самого вменяемого гинеколога рунета  
Код
myoddattempt


Существуют уже переизданные гайдлайны, опубликованные в свободном доступе , правда, только в англоязычной версии. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG062NICEguideline.pdf

Даже Россия не осталась в стороне от мировых тенденций, и в 2009 году появился Приказ МЗ РФ №808Н, который регламентирует в том числе и антенатальное наблюдение. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/family/8

Приказ, прогрессивность которого заключается в том, что он разрешает ведение нормальной беременности не только исключительно врачам акушерам-гинекологам, но и врачам общей практики, приказ, который, наконец-то, приводит скрининговые сроки УЗИ (с целью выявления пороков развития плода) в соответствии с мировыми, и в котором НЕ ЗВУЧИТ необходимость тотального обследования беременных женщин на TORCH-инфекции и инфекции, передающиеся половым путем (нет обязательной регламентации!).

Спасибо этому приказу даже за это. Но… в связи с отсутствием национальных протоколов по ведению нормальной беременности, подобных мировым гайдлайнам, региональные протоколы наблюдений значительно отличаются друг от друга. Поэтому, в целом по стране, беременности в женских консультациях продолжают вестись и наблюдаться так же, как и раньше, т.е. 5, 10, 15 лет назад. Беременность – уникальное состояние. Беременность – одновременное существование двух миров в единстве. Беременность, желанная беременность, должна быть радостным событием в семье.

Беременность налагает на врача двойную ответственность, потому как, пациентов у врача фактически двое: мать и ещё не родившийся ребенок. Ничего в мире нет бесценнее, чем это двойная, но единая жизнь. Благоприятный исход и чувство удовлетворения от закончившейся беременности и у родителей, и у врача-специалиста, наблюдавшего данную беременность, возможны только в случае формирования тандема: врач-пациентка, - где каждый друг друга понимает и уважает.

Пост задумывался достаточно коротким, но, по мере накопления материала, пришлось разделить на несколько частей. Заранее приведу использовавшиеся источники для тех, кто захочет ознакомиться с оригиналами :

1. Williams Obstetrics, 23 издание. Легендарная настольная книга акушеров всего мира. Весьма и весьма рекомендую!

2. Мировые клинические рекомендации (гайдлайны) по антенатальному наблюдению нормальной беременности. 2008 год. Ссылка указана выше. Издаются 1 раз в 5 лет, следующий выпуск предстоит в 2013 году. Гайдлайн (общее понятие) – методология принятия решений в клинических ситуациях в помощь практикующему врачу и пациенту, основанная на наилучшей практике.

3. Steven G.Gabbe Obstetrics Normal end Problem pregnancies.

4. Charles R.B.Beckman Obstetrics and Gynecology, 2011

5. NMS Obstetrics and Gynecology, 7th EDITION , 2012. Замечательная книга для студентов и молодых врачей.

Что бы понять предмет, необходимо сначала дать ему определение. Что же такое «антенатальное наблюдение»?

Антенатальное наблюдение (Antenatal care, ANC) по определению Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) и Американской академии Педиатрии – это программа всеобъемлющей скоординированной медицинской и психологической помощи, начинающаяся, в оптимальном варианте, ещё до зачатия и продолжающаяся на протяжении всей беременности и послеродового периода.

Основное в данном понятии – программа. Медицинская программа. Вспомним определение слова программа.
Программа - (греч. programma - объявление, предписание ) - способ пошаговой (поэтапной) организации деятельности по развертыванию какого-либо содержания, а также по организации и реализации познавательных (исследовательских) содержаний и процедур. Конечная цель , которую призвана реализовать П., всегда формулируется как возможная, желательная, должная, соотносимая с каким-либо идеалом, предполагающая вариативные пути своего достижения и не содержащая изначальных гарантий своей реализуемости.

Антенатальное наблюдение – это не просто совокупность посещений, это программа у которой есть определенные цели, определенное содержание, должен быть определенный и реальный алгоритм её выполнения, который и должен привести к желаемому результату – рождению живого и здорового ребенка при сохраненном здоровье матери. К сожалению, изначальных гарантий реализации данных результатов никто никогда не даст, какими бы темпами не развивалась медицинская наука.

Основная цель данной программы – дать возможность каждой женщине безопасно пройти через беременность и роды и иметь здоровых детей. Иными словами, что бы предотвратить трагические исходы: материнскую смертность, перинатальную и младенческую смертность. Мне очень нравится один из вариантов перевода слова «care» - забота. В идеале, наблюдение за беременностью, дородовое наблюдение – это дородовая ЗАБОТА!
В мире существуют различные модели ANC, которые осуществляются под руководством акушерок, врача общей практики, врача специалиста (акушера-гинеколога) с различной рекомендуемой частотой посещений и различным фактическим содержанием.

Истории антенатального наблюдения более 100 лет, но только в 2003 году впервые в мире был обобщен опыт рандомизированных исследований , которые были проведены к тому моменту по антенатальному наблюдению физиологической беременности, и на этом основании вышли мировые рекомендации по ведению нормальной беременности с позиции EBM. Эти рекомендации легли в основу большинства национальных гайдлайнов: США, Англии, большинства стран Европы. Через 5 лет – это уже норма жизни во всем мире. В 2008 году гайдлайны по ведению физиологической беременности переиздаются уже с обновлениями. Мир вступил в новую историю ANC – историю мирового консенсуса на основе доказательности в медицине.

Прежде, чем раскрыть содержание дородовой ЗАБОТЫ, я хотела бы остановиться на истории вопроса.
Инициатива создания антенатального наблюдения принадлежит социальным работникам и медсестрам. В 1901 году госпожа William Lowell Putnam из Бостонского Социального Отделения Обеспечения Младенцев начала программу посещений медсестрами беременных женщин, зарегистрированных в службе доставки. Этот опыт оказался настолько успешен, что с 1911 года антенатальное наблюдение распространилось по всей территории США. Первые попытки анализа эффективности наблюдения были предприняты в 1915 г. J.Whitidge Williams, который изучил 10 000 последовательных родов в Больнице Джона Хопкинса и пришел к заключению, что 40% из 705 перинатальных смертей можно было предотвратить, если бы эти женщины имели возможность антенатального наблюдения.

Уже в 1929 году Британским Министерством Здравоохранения были созданы прообразы гайдлайнов – клинических рекомендаций по ведению беременности. Впервые определены принципы и конкретизированы детали антенатального наблюдения, в том числе: количество и сроки посещений беременными женщинами врача и содержание каждого визита. Рекомендовалось посетить врача как можно раньше с момента установления факта беременности, далее с четырехнедельными промежутками до 28 недель, затем каждые 2 недели до 36 недель беременности, а затем еженедельно до родов. И эти рекомендации продержались в Англии в течение полувека.

В мире долгое время не было единства по данному вопросу. В начале 1980х, ВОЗ провел обзор материнского сервиса в мире, который показал, что вариабельность программ дородового наблюдения очень высока и колебалась, от рекомендуемых 5 и менее посещений в Люксембурге и Швейцарии, к 14 в Финляндии. И ещё более разнообразным было фактическое содержание визитов.

Первые значимые попытки оценить эффективность профессионального наблюдения за беременностью были осуществлены только в 1989 году Chalmers. Эффективность оценивалась по исходам беременностей. Хорошим итогом завершения беременности всегда считалось рождение здорового ребенка и сохранение жизни и здоровья матери.
В XVIII - XIX столетиях статистика материнской смертности, даже при её несовершенной регистрации, впечатляла. В Швеции в 1750 году она составляла 900 на 100 000 живорождений. На каждые 111 родов, завершавшихся рождением живого ребенка, приходилась одна материнская смерть.

На рубеже XIX-XX веков в скандинавских странах материнская смертность составляла около 300 на 100 000 живорождений. На каждые 333 родов, завершавшихся рождением живого ребенка, приходилась 1 материнская смерть.
И далее снижение этого показателя происходило уже быстрыми темпами на фоне, внедренного в практику здравоохранения, антенатального наблюдения за беременной женщиной. Особенно быстро это произошло после второй мировой войны.

Таким образом, эксперты ВОЗ пришли к выводу, что материнские смерти от управляемых причин могут быть предотвращены более чем в 50% случаев. На 2008 год в скандинавских странах показатель материнской смертности составил 14 на 100 000 рождений. На каждые 25 000 рождений 1 материнская смерть. Улучшение показателя за столетие антенатального наблюдения в 75 раз.

По США, за период XX века, показатель материнской смертности уменьшился в 74 раза и на 2000 год составлял менее 2% от зарегистрированного показателя в 1915 году.
Из всей структуры материнской смертности в мире на сегодняшнем этапе на развитые страны приходится всего менее 1% материнских смертей.
 
Продолжим?

Антенатальное наблюдение – это возможности для беременной женщины ввести в свою обычную жизнь и укрепить привычки, знания, и пожизненные навыки в самопомощи, санитарном просвещении, здоровом образе жизни. Возможности для формирования внутренних убеждений у беременной женщины по принципам доступного скрининга различных состояний, иммунизации, и необходимости регулярных исследований для выявления психологических, поведенческих, и медицинских факторов риска.

ANC включает три компонента:
• Ранняя и постоянно продолжающаяся оценка степени риска.
• Информирование о имеющихся доказанных ( EBD) способах профилактики возможных различных патологических состояний и поощрение здорового образа жизни.
• Медицинские и психосоциальные вмешательства.

Обращаю внимание, что активная медицинская тактика стоит на последнем месте. Весь мир давным-давно пришел к единому мнению, что медицинское наблюдение за беременной женщиной – это, прежде всего, информация и общение с беременной женщиной и её семьей.

Продолжительность ANC:
• Прегравидарная подготовка (подготовка к беременности).
• Собственно дородовое наблюдение.
• Роды.
• Собственно послеродовый период (42 дня с момента родов).
• Период до 1 года с момента рождения ребенка.

Каковы же, наилучшие на данный момент в мире, клинические рекомендации по наблюдению за здоровой беременной женщиной с не осложненной одноплодной беременностью?
Вновь напоминаю ссылку http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG062NICEguideline.pdf

Речь не идет о многоплодии, речь не идет об осложненном течении беременности.
Данные рекомендации могут лежать в основе медицинского наблюдения ВСЕХ беременных женщин, но четко прописывается, что некоторые исходные состояния женщины требуют дополнительного обследования и наблюдения.

Список этих состояний определен:

• заболевания сердца, включая артериальную гипертензию;
• заболевания почек;
• заболевания печени;
• эндокринные нарушения или диабет;
• лечение по поводу психиатрических заболеваний;
• гематологические нарушения, включая серповидноклеточную анемию или талассемию, тромбоэмболическую болезнь,
• получаемое противосудорожное лечение по поводу эпилепсии
• злокачественные новообразования
• тяжелая астма
• употребление наркотиков
• инфицированность гепатитом В или ВИЧ
• аутоиммунные нарушения, в том числе антифосфолипидный синдром
• ожирение (индекс массы тела, BMI, 35 kg/mІ или больше при первой беременности) или пониженная масса (BMI меньше чем 18 kg/mІ при первой беременности)
• женщины, у которых объективно более высокий риск различных осложнений при беременности:
- женщины 40 лет и старше
- женщины, которые курят
- женщины, которые особенно уязвимы (например, женщины 18 лет или моложе) или женщины, находящиеся в трудной жизненной ситуации
• семейная история генетического нарушения
• многоплодная беременность
?женщины, которые испытали любое следующее осложнение в предыдущих беременностях:
- рецидивный самопроизвольный аборт (три или больше последовательных потери беременности) или преждевременные роды
- тяжелая преэклампсия, синдром HELLP или эклампсия
- резус иммунизация или конфликт по группе крови
- полостная хирургия, включая кесарево сечение, миомэктомию или конусовидную эксцизию шейки матки.
- дородовое или послеродовое кровотечение (в двух случаях)
- плотное прикрепление плаценты (в двух случаях)
- послеродовой психоз
- значительный мультипаритет (паритет: четыре или больше родов)
- антенатальная гибель плода или смерть ребенка во время родов или в раннем послеродовом периоде
- "маленький для гестационного возраста" (SGA) младенец
- "большой для гестационного возраста" (LGA) младенец
- ребенок, весящий меньше чем 2500 г или больше чем 4500 г
- ребенок с врожденной аномалией (структурной или хромосомной).

Основной постулат:
беременность определяется как нормальный физиологический процесс и, соответственно, любые предполагаемые вмешательства должны быть целесообразными и приемлемыми для беременных женщин.

Обращает на себя внимание, что каждое положение данных клинических рекомендаций четко отражает уровень доказанности с позиции EBM.

Кто может проводить медицинское наблюдение за здоровой беременной женщиной с не осложненным течением беременности?

Эти женщины могут наблюдаться акушерками, врачами общей практики, врачами акушерами-гинекологами. (А)
В мире доказано, что наблюдение акушерами-гинекологами беременных с не осложненной беременностью не улучшает перинатальные исходы по сравнению с наблюдением акушерками и врачами общей практики. В то же время акушеры-гинекологи могут соответственно сконцентрироваться на женщинах с осложненным течением беременности, требующих их медицинских навыков. Весьма рациональный подход. Кроме того, не отмечается никакого достоверно значимого различия в удовлетворенности пациенток от антенатального наблюдения акушерками, врачами общей практики или врачами акушерами-гинекологами.

Обращаю внимание, что Приказ МЗ РФ 808Н http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/family/8 так же регламентирует возможность наблюдения таких беременностей акушерками и врачами общей практики и у нас в России.

Антенатальное образование:
Беременным необходимо предоставить возможность посещать дородовые курсы и предоставить информацию относительно дородового наблюдения (А)

При первом посещении должна быть предоставлена информация относительно образа жизни, включая диету и необходимость выявления скрытых форм хронических заболеваний (С)

При каждом дородовом посещении акушерки и врача они должны предоставлять непротиворечивую информацию и объяснения и должны обеспечить беременным возможность обсудить их проблемы и вопросы (D)

Информация должна быть предоставлена в форме, которая доступна для беременных женщин. (А)

Красной линией через эти рекомендации проходит, что медицинский работник должен ,в первую очередь, ОБЩАТЬСЯ с беременной женщиной при антенатальном наблюдении. Care - забота!

Решение женщины по тому или иному вопросу должно уважаться, даже если это решение противоречит мнению медицинского работника. Т.е. женщина имеет право принять или не принять рекомендуемый ей объем обследований, согласится с частью и не согласится с каким-то конкретным обследованием , и это право должно быть ясно обсуждено с женщиной ещё при первом посещении.

Беременным женщинам нужно сообщить о цели любого теста прежде, чем это исследование будет выполнено. Медицинский работник должен быть уверен, что женщина поняла представленную ей информацию и имела достаточное количество времени для принятия обоснованного решения.
В мире уже давно достигнут тот уровень понимания антенатального наблюдения, когда каждый врач на приеме и, по возможности, каждая женщина репродуктивного возраста должны осознавать, что оптимальное время для выявления, установления диагнозов и лечения патологических состояний, которые могут осложнить течение беременности – это время ДО наступления беременности. На этапе планирования беременности, когда пациентка рассматривает для себя возможность беременности, каждая женщина должна быть обеспечена доступной информацией о тех состояниях, которые могут быть предотвратимы или риски их возникновения могут быть значительно уменьшены.

При каждом гинекологическом посещении и, особенно, при лечении бесплодия, пациенток необходимо спрашивать об их планах относительно беременности. В этом случае большая часть оценки возможных рисков беременности (которые будут описаны немного позднее), а так же основные физические и лабораторные исследования (описанные в данных рекомендациях), могут быть выполнены до беременности.

До беременности можно определить титр АТ в отношении краснухи и привить восприимчивую пациентку. В этот период можно провести иммунизацию против гепатита В и проверить наличие инфицирования ВИЧ. У женщин, не болевших ветряной оспой, может быть проверен титр АТ и проведена вакцинация. При чем, пациентки обязательно должны быть информированы о необходимости контрацепции в течении 3х месяцев после вакцинации.

Для женщин, проживающих на территориях с высоким уровнем заболевания токсоплазмозом (например, считается, что примерно 25% американского населения заражено Toxoplasma), можно определить АТ и информировать пациенток с отрицательными результатами, что при возникновении беременности их будущий ребенок будет находиться в опасности по врожденному токсоплазмозу. Для уменьшения риска можно порекомендовать избежать контактов с представителями семейства кошачьих и не употреблять в пищу сырое или плохо проваренное мясо.

Иммунокомпетентные пациентки ( положительный результат на АТ) должны быть информированы относительно уменьшенного риска преждевременных родов или рождения мертвого ребенка, хотя в мире есть отдельные случаи врожденной инфекции после предыдущей инфекции. Условно считается, что у одной женщины за всю её жизнь может быть только один случай беременности с врожденным токсоплазмозом.

До наступления беременности можно провести скрининг групп риска для определения генетического носительства таких болезней, как Tay-Sachs , Canavan's , муковисцедоза или гемоглобинопатий.

Такие заболевания, как анемия или гипотиреоз, могут и должны быть диагностированы до беременности и скомпенсированы с медицинской точки зрения.

Если пациентка страдает ожирением, должна быть предпринята попытка по уменьшению веса.

Пациентки, у которых риски в отношении беременности очень высоки, должны быть обследованы и каждая такая беременность должна быть результатом хорошо проинформированного решения женщины и её семьи.

Необходимо помнить, что очень часто различные патологические состояния, влияющие на течение беременности, могут быть скомпенсированы или полностью излечены до беременности.

Медицинский работник, осуществляющий антенатальное наблюдение, после обсуждения всех конкретных вопросов данного посещения должен задать женщине несколько общих вопросов: Какие ещё важные, по Вашему мнению, вопросы я не спросил у Вас? Что еще о Вас и Вашей беременности я должен знать? Какие проблемы и вопросы Вы желаете обсудить? Оставление времени приема для таких вопросов является наилучшим способом заканчивать каждое посещение беременной женщины.

Kogan, и другие, проводя обзор в 1994 – 1997 гг. в Англии, отмечали, что беременные женщины получили только 56 процентов необходимых исследований и процедур и только 32 процента советов, рекомендуемых как необходимая часть антенатального наблюдения за беременностью. (Kotelchuck M, Kogan MD, Alexander GR, et al: The influence of site of care on the content of prenatal care for low income women. J Mat Child Health 1997; 1:25.) Это в Англии. XX век. Мир давно уже живет в XXI веке. Мир создает протоколы и рекомендации, не допускающие двусмысленных толкований, при условии доказанности с позиции EBM. Если провести подобное исследование в обычных женских консультациях в России результаты были бы впечатляющими.

Продолжение следует
Страницы: 1

Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отвечать в форум

Забыли пароль?
Войти как пользователь:
Регистрация
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:
Личный кабинет