Рак молочной железы: условие без которого нельзя
Так или иначе, в течение недели - двух диагноз установлен. Вы уже успели познакомиться с врачами в онкологическом диспансере, и уже идет разговор о дальнейшем лечении. Обсуждается вопрос о необходимости химиотерапии, гормонотерапии, операции и лучевой терапии. Вас постепенно затягивает водоворот событий, в результате которых к Вам должно вернуться здоровье. Вы уже согласились, что это все необходимо. Вы прекрасно понимаете, что не Вы одна столкнулись с подобной бедой, что это, в общем-то, стандартная ситуация, а в стандартной ситуации необходимы стандартные действия и стандартное лечение.
Что Вас беспокоит? Наверное, только одно: на вопрос о гарантии излечения врач не дает прямого ответа. Он говорит о вероятности излечения. Почему? А потому, что мы разные, и заболевание протекает по разным, но вполне предсказуемым закономерностям. Для того чтобы это понять, надо вернуться на несколько десятков лет назад.
Врачам-онкологам было известно, что применение гормонов при лечении РМЖ иногда давало поразительные результаты. Однако, не всегда
Предугадать исход лечения было практически невозможно до 70-х годов, пока один американский ученый не проанализировал возраст американок, заболевших раком молочной железы. График получился весьма интересный: как два горба у верблюда. Один горб соответствовал 45 годам, второй -55, а яма между ними - 50 соответственно. Когда стали разбираться, то выяснилось, два пика (или два горба) соответствуют не одному, а двум типам одного заболевания. Первый, с пиком в 45 лет (этот тип назвали пременопаузальным раком) поражает женщин в более молодом возрасте, протекает более агрессивно, реже реагирует на гормонотерапию, но неплохо лечится с помощью химиотерапии и дает метастазы во внутренние органы. Другой тип, с пиком в 55 лет (этот тип назвали постменопаузальным раком) поражает женщин в более пожилом возрасте, протекает не так интенсивно, хорошо реагирует на гормонотерапию , результаты химиотерапии при лечении этих женщин более скромные. При прогрессировании заболевания у этой категории женщин чаще поражаются кости.
При более внимательном рассмотрении выяснилось, что различие в «поведении» опухолей было обусловлено наличием или отсутствием рецепторов (чувствительных белков) к половым гормонам эстрогенам и прогестерону. Позднее, в 80-90-х годах 20 века были найдены способы определения этих рецепторов в новообразовании. Врачи сумели заранее предсказать ответ опухоли на лечение. Так было положено начало таргетной терапии (от англ. target - мишень). Это открытие привело к появлению совершенно новых препаратов для гормонотерапии.
Следующим на «очереди» среди кандидатов для таргетной терапии при раке молочной железы оказался эпидермальный фактор роста с не слишком благозвучным в русской транскрипции названием HER-2-neo. Опять - таки, в начале было выявлено, что до 20% опухолей у женщин имеют на мембране этот фактор, а 80% не имеют. Затратив миллиарды долларов, фармацевтические компании создали препараты для обезвреживания опухолевых клеток, связывая эпидермальный фактор роста. Препараты есть, но они будут работать только в том случае, если на поверхности имеется этот фактор. А его как раз b надо определить.
Дальше - больше. В опухоли в настоящее время могут определяться следующие тканевые маркеры Р-53, топоизомераза, Кi-67. Эти маркеры показывают степень злокачественности, вероятность рецидива и то как опухоль будет реагировать на химиотерапию.
Таким образом, мы имеем довольно богатый и необходимый для лечения набор. Но есть одно обязательное условие: определение этих факторов должно проводиться до начала лечения. Это особенно актуально для тех форм, которые принято называть распространенными. Их лечение отличается тем, что в начале лечения проводятся курсы полихимиотерапии. После начала химиотерапии ценность определения тканевых маркеров невысокая, пользы от них столько же, сколько от информации о цене на дрова в порту Находка. По этой причине информация о характере тканевых маркеров нужна до начала лечения. Кстати, это прописано и в «минимальных рекомендациях по обследованию и лечению злокачественных новообразований Европейского общества онкологов (ESMO)».
Собственно определение тканевых маркеров складывается из двух этапов: собственно взятие материала для исследования и непосредственно их определение во взятом материале.
А теперь давайте немного о том, как получить этот материал. Возможно два пути: исследование операционного и биопсийного материала. Во-первых - это CORE- биопсия. Этот вариант получения материала предпочтительнее. Почему? По одной простой причине - врачи имеют информацию о характере заболевания до начала лечения и могут правильно построить тактику. Второй вариант - можно взять материал во время операции. Этот вариант имеет право на жизнь, но в этом случае мы результат получаем уже после начала лечения, когда план изменить гораздо труднее. Кроме того должно выполняться главное условие: до операции не должно быть ни химиотерапии ни гормонотерапии.
Если с взятием материала во время операции вопросов нет (здесь от больного ничего не зависит), то с взятием анализа при помощи CORE- биопсии не все пока ясно. Дело в том, что сделать CORE- биопсию под контролем УЗИ во Владивостоке можно в двух местах: в поликлинике Приморского краевого онкологического диспансера, где она выполняется врачами поликлиники и в Приморском краевом диагностическом центре, где её выполняют врачи Маммологического центра. Разница в том, что в поликлинике диспансера эта манипуляция должна быть бесплатной, то есть ФОМС оплачивает как стоимость биопсийной иглы, работу врача УЗИ, так и само определение тканевых маркеров. В Диагностическом центре, и манипуляция и стоимость иглы, и определение маркеров платное. Стоимость взятия материала 2600 рублей.
Далее идет определение тканевых маркеров. Определить их можно в нескольких местах: краевое патологоанатомическое бюро и Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы. Бюро судебно-медицинской экспертизы определяет тканевые маркеры уже более 11 лет.
Другим местом, где можно определить тканевые маркеры является Краевое патологоанатомическое бюро. Определение маркеров в этой организации имеет неоспоримые преимущества - одновременно с тканевыми маркерами определяются и обычные гистологические (тканевые) параметры, такие как степень злокачественности, лимфоидная инфильтрация и т.д. Это единственная лаборатория в крае, где можно подтвердить наличие чувствительности опухоли к герцептину с помощью FISH (есть и такая!) гибридизации. В конце концов, эта лаборатория является региональной референсной (эталонной) лабораторией. Эти две лаборатории определяют тканевые маркеры на платной основе стоимость - до 3-4 тысяч рублей.
И, наконец, недавно появившийся на этом поле игрок: это патологоанатомическая лаборатория Краевого онкологического диспансера. Пока они только начинают, и сотрудникам необходимо решить достаточно сложную задачу: как уложиться в бюджетные деньги при гигантской загруженности.
Таким образом, мы с Вами определили, где и как можно произвести забор материала и определить содержание тканевых маркеров, которые влияют на выбор дальнейшего лечения.
Для чего я это все пишу? Есть две вещи, которые невозможно вернуть обратно принципиально: это время и здоровье. Поэтому, если врач ставит такой серьёзный диагноз, для того, чтобы сохранить собственную жизнь, задайте вопрос Вашему лечащему врачу: в отношении определения рецепторов к эстрогенам, прогестерону, герцептину, наличие белков Р-53, Кi-67, топоизомеразы и т.д. Отговорки, что в этом нет необходимости, не принимаются. Надо четко уяснить себе, что эти факторы должны определяться в любых без исключения случаях. Если врач отказывается направить Вас на исследование тканевых маркеров, то это может быть только в одном случае. Определение тканевых маркеров в поликлинике может временно не производиться (врачи заняты, нет УЗИ, нет игл для CORE- биопсии), а в Диагностический центр Вас направить он не имеет права, так как возникнут сложности с Администрацией диспансера и Фондом обязательного медицинского страхования. Но помните, жизнь это Ваше богатство, и для её сохранения можно задать «лишний» вопрос лечащему врачу.
Владимир Апанасевич, онколог-маммолог, д.м.н., профессор
Максим Горелик, зав. краевого патологоанатомического бюро
